主题：【文摘】胶济线“4.28”特别重大事故概况和初步分析 -- 忘情

一、事故概况：4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处，与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡，416人受伤，中断胶济线上下行线行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。国务院事故调查组已全面展开对这起事故的调查，事故调查及原因以国务院事故调查组结论为准。

二、事故原因初步分析：

1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。

2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。

3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有确认认真了望，失去了防止事故的最后时机。

这起事故充分暴露了济南铁路局运输安全混乱的严重问题，不仅有关运输安全文件的制定、发布十分混乱，而且调度命令的发布和管理也非常混乱，对安全隐患的发布和处置极为缓慢，各部门之间配合极不协调。机车乘务员不认真了望的问题十分突出。更深层次的问题是，济南局有关干部、有关领导尤其是铁路局党政主要领导和主管运输工作的领导，安全意识和责任意识相当薄弱，管理软弱失控，对去年以来胶济线发生的“8.31”、“9.16”、“1.23”等事故麻木不仁，没有认真吸取事故教训，以致酿成今天的惨祸。

以上讲的只是初步的分析，对于事故的直接原因和深层次

的原因，我们还要做更加深入的调查，国务院事故调查组和铁道部一定会以对死伤者负责，对人民群众生命财产安全负责、对国家和社会负责的态度，对事故原因作出正确结论。

为便于对事故的调查处理，迅速稳定济南局安全局面，部党组决定，免去陈功同志的济南局局长、党委副书记、常委、委员职务，免去柴铁民同志的济南局党委书记、常委、委员职务，免去郭吉光同志常务副局长、党委常委、委员职务，接受组织审查，听候处理。任命耿志修同志为济南局局长、党委委员、常委、副书记，任命徐长安同志为济南铁路局党委委员、常委、书记，任命庄河同志为济南铁路局党委委员、常委、副局长（还要经干部任免程序）。希望耿志修、徐长安、庄河同志在此危难之际，要勇敢地挑起重担，团结带领全局干部职工，振作精神，知耻后勇，全力以赴打好安全翻身仗，迅速扭转安全被动局面，不负部党组的重托，不负全路干部职工特别是济南局干部职工的希望。济南局当务之急，是要集中精力，抓好事故的善后处理工作：一是在恢复线路通车的情况下，抓紧各项复旧工作，迅速提高设备质量，尽快全面恢复胶济线运输畅通；二是紧紧依靠地方党委政府，认真抓好伤亡旅客的善后工作，做好家属的安抚工作；三是深刻吸取事故教训，迅速在全局形成从严管理的氛围，严控运输安全的各个关键环节，决不能再发生新的事故；四是加强对干部职工的思想教育，稳定职工队伍，把干部职工的精力引导到确保安全生产上来；五是积极配合各级调查组，彻底查明事故原因，坚决做到“四不放过”