主题：聊聊医学伦理 -- 虽远必诛

DEONTOLOGY，的原意是“对的”“适当的”“应当的”“责任”。通俗的解释就是循规蹈矩，不越雷池。

如果utilitarian 是看结果，看好处，那么deontology就是看责任，看规矩。

例如，患者外伤到急诊，医生发现患者酒后导致的外伤，在治疗的同时。需要告诉患者不能继续开车。

这个时候，如果患者听取意见，万事大吉。反之两种不同理论就引出不同的行为。

utilitarian会强制患者留院直到酒醒为止，还可能报警。因为这些会导致最好的结果，防止车祸，对患者和他人都有好处。但是这个行为会违反医疗工作的制度，严重的侵犯了患者的autonomy （自主性）。

deontology会详细的解释可能的后果，甚至联系患者亲友，报警？（没有足够的理由）。给患者打车？（感情没有那么铁）。不论如何是不会限制患者的自由的。虽然这么做不能达到患者和他人最大的好处，但是不违规。（不求有功，但求无过）。

deontology也分成act和rule两种，同utilitarian一样。

rule deontology 是完全依照规章制度办事情。这个让我想起来候耀华的一个小品的内容，“就是你这个肚子是透明的，我也要把票根撕下来！”

act deontology 是严格遵守制度，但是在制度之内尽最大努力变通，来达到一定目的。“上有政策，下有对策”。

看一些例子：

例一：患者NBO （nil by mouth）禁止食水。rule deontology会什么都没有给患者。

act deontology，也不会给患者吃喝，但是会考虑用脱脂棉沾蒸馏水，生理盐水滋润患者的口唇，牙龈。

例二：患者禁止吸烟，可以变通为闻一闻香烟。

例三：（实例）去年在奥克兰非常出名的患者回家，需要24小时BIPAP氧气供应。因为欠电费被暴力停电，家属穷（不穷也不用欠电费了），叫不起ambulance，导致患者死亡。。 这里要讨论的不是电力公司，是第一次让患者出院的问题。

这个患者，我非常熟悉，以前曾经是我的患者。type II呼衰，CCH 全心衰，肾衰，严重的obesity。 根本无法自理，家里面还有五个孩子，需要她照顾。

在出院之前，是家属强力要求出院，院方知道有风险，不建议出院，但是患者签字保证承担责任。没有办法就让她出院，强调要24BIPAP。

理论上讲也没有问题，但是根据墨菲定律，坏事总是在最坏的时候出现。多种因素导致患者死亡。仅仅四十多岁，还有很多未成年的孩子。

医院用的就是rule deontoloy。 签字走人。没有充分考虑到可能的风险，在体制允许内，进行变通，达到最好的结果。

utilitarian偏重主观判断，比如说上一篇的护士长认定谁有价值。关注结果。

deontology偏重客观制度，比如说需要患者签字出院。关注的责任。

两种理论没有高下之分。

但是考虑到医疗实践的特殊性，act untilitarian是不被接受的，太主观，而且不能保持一致性，连贯性。

rule deontology 也不是非常提倡的，因为人终究是复杂的有机体，不是简单的汽车，手电筒。而且规章制度都有明显的滞后性。

因此，act deontology 和rule utilitarian 是比较提倡的，也是临床使用比较多的。

用上一次，国内产妇的例子来看，院方没有签字就不手术，一定是deontology的思维模式。但是尽了一切的非手术方式抢救产妇，这是act deontology 的应用。

当然也可以认为是rule untilitarian。 用了能够达到最好结果的一切手段（ICU，抗感染）。但是还是没有简单的直接手术。（虽然大家都认为，应当收入，但是如果没有签字同意就手术，出现意外，就无法交待。不要以为意外的概率小，发生了就是百分之百。）

这两种理论，就像武侠小说中的剑宗，气宗，内功，外功一样。没有绝对的对错，而且也是非常概括性的分类。

下次讲讲医学伦理中的四柱理论。