主题：猪流感进展报告（续）-- 流感大爆发的完美风暴（上） -- 夕曦

关键因素之三：病毒感染继发的细菌性肺炎。人们一直认为1918年造成大爆发的流感病毒的毒性很大，但是直到三、四年前才对它的毒性有了直接的认识和验证。这是个著名的有争议性的反向遗传学研究。首先是在美军病理研究所发现、确定了当年感染流感士兵留下的腊块包埋的组织样本，以及找到在阿拉斯加冻土中埋葬的当年流感患者遗体上的组织样本。从这些样本里测定了1918年流感病毒的完整基因序列。再根据测定的序列，用分子生物学方法改造近似的病毒，重建了1918年流感病毒。随后在小鼠身上检验毒性。在人类引起疾病的流感病毒通常在小鼠身上不能引起疾病，需要有几代的适应突变（adaptation）才能引起疾病。重建的1918病毒不用适应突变，直接就把小鼠全杀死了，绝对是重量级杀手。目前已知的还能在小鼠身上干出同样事来的是终级杀手禽流感病毒（H5N1）。这个有争议性的反向遗传学研究的成果是目前已经明确找道这两个杀手携带的毒性基因。正流行的猪流感病毒株与之比较，只携带了毒性较弱的突变，所以毒性不大。另外一个成果是，现在能够用重建的1918年流感病毒生产疫苗，不用怕当年的重量级杀手再回来了。

1918病毒与禽流感病毒在毒性上的差别是，禽流感病毒能在人体内产生cytokine storm，直接杀死病人。而1918年流感大爆发中，只有一小部分病人直接死于病毒感染，大部分病人死于继发的细菌性肺炎。这也容易理解，流感病毒对人身体的进攻还是非常猛烈地。身体的免疫系统都忙于抵抗病毒的进攻，就让细菌趁机发展壮大起来，最后无法抵御。抗生素是治疗细菌性肺炎的特效药，这个病在今天严重但不恐怖。但当年大爆发时离抗生素的发明使用还有很长的时间。病人听到得了细菌性肺炎绝对比今天听到得了肺癌要恐怖的多，那意味着生存期只有几天而不是几个月几年了，相当于判了死刑了。由于各种耐药细菌的存在，细菌性肺炎在今天仍然是个很严重的疾病，特别是对老人，体弱，有严重的慢性病人。如果1918年的流感病毒在今天爆发，造成的死亡应远远小于当年。这或许也是57年亚洲流感（H2N2）、68年香港流感（H3N2）规模远逊于1918年大爆发的原因之一。

这次猪流感流行，中国采取了异常严格的监控措施，很有效地减缓了流感在中国大规模的流行。包括我在内，很多人都认为这些措施严格的过分了。但是想想中国过去和现在对抗生素的滥用，造成多种耐药细菌流行的情况，一旦猪流感在中国流行开，死亡率会比美国这些国家高不少。所以中国采取这样的措施，应该已经挽救了不少人的生命。

与1918年流感相比，现代医学与科学有了很大的发展，对流感也有了很深入的研究，有了更多的有效的治疗手段。除抗生素外，现在还开发出了几种抗病毒药物。急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是绝大部分流感、非典、禽流感死亡病例最后的临床阶段。这个综合症直到1918年大爆发近半个世纪后（1967年）才被定义，1994年才出台了一个不很完善的国际诊断标准。ARDS的特点是肺部的通透性突然增高，血管里的液体大量涌入肺部，将病人“淹死”。ARDS起病急，临床进展快，如果不在ICU监护死亡率是100%。在ICU中治疗，死亡率仍然很高。呼吸机是在抢救治疗中必用的设备。但呼吸机的发现使用也是在1918年大爆发之后。ICU和呼吸机的使用是昂贵、稀少的医疗资源。在流感大爆发的情况下，可能会出现有重症病人得不到使用这类资源的情况。这个瓶颈是最有可能在流感爆发中成为决定死亡率高低的地方。

关键因素之四：没有准备也来不及生产疫苗。疫苗是最有效的控制、消灭流感爆发的手段。1918年流感大爆发是有研究记录以来，人类第一次遇到全新的、完全没有免疫力的病毒株。它的反季节性流行和短时间内爆发致命的第二、三波流行，都是从没有遇到过、被认识到的。可以想象，在当时是不会有有效的疫苗能够及时投入使用的。如今，人们对全新流感病毒进入人群的流行病学模式已有了深刻的认识。建立了覆盖全球的流感监测网络，监测的严密程度是我们难以想象的。还有就是建立了成熟的疫苗研发生产体制。比较肯定的是，到今天秋冬季的正常流感季节，会有猪流感疫苗能够使用，这可能是最让人如释重负的地方。

关键因素之五：快捷的运输方式加速疫情的传播。这可能是现在流行的猪流感与1918年大爆发相比，最为不利之处。对应的措施是政府强力的干预措施。考虑到这些措施对经济和生活的干扰，最终的效果决定于决策者的判断、坚定的决心和执行单位强有力的执行能力。从这一个多月的发展来看，中国政府的成绩还是让人非常惊异的。我们有理由为他们感到自豪。

人们虽然对流感大爆发有了很深入的认识，肯定还有许多没有认识到的东西。我写这篇文章的目的，不是告诉你，天下太平、平安无事了。如果你这样认为，请你自己对后果负责。我希望这篇文章能解除一些由于不当宣传造成的恐惧，比较理性地看待、处理目前的猪流感大流行。避免因为不理性的恐惧而对生活有太大的干扰，或带来伤害。也希望能引发你的兴趣，多了解一些相关的信息。

我的专业不是研究病毒学的，而是届于临床与公共卫生之间。我尽可能确实查证收集到资料，但也会有不确实的地方，欢迎指正。

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