主题：【原创】也谈地铁事故 -- 烂喳王大军阀

看了忘情兄的帖子，有所感触。虽然已经离开这个行当多年，论技术、经验也难及忘情兄的水平。但是作为一个前地铁基层员工，一个曾经开动过脑筋钻研业务的人，还是有些事情不吐不快，有讲得不对的地方，欢迎各位先进批评指正。

铁路，或者与铁路一脉相承的地铁，往往都有2个很讽刺的矛盾。

1、他们都是极端强调安全，强调依照规章制度运行的团体，但往往出事故，就在于违反规章制度。无论平常多严格抓考核，开了多少张罚单，都是白搭。总会有人犯规，也总会有人沟通不良。

2、在那些纯粹因为机件故障而出现的事故中，分析部门也总会说：维护不到位，处理员工业务不熟练等等，总之还是要找人陪绑。但偏偏故障还是会出现，如果设计不改进就归咎于人，这没意思，应当具体分析判断。

说人的素质赶不上技术的更新，这在地铁可能不适用，因为这些设备可能还是很新很先进的，而这些员工接触的就只有这种设备，他们一直就是玩这个的。

在人为造成的事故当中，总逃不掉违章操作和臆测行车。这几乎是通例了。

我的观点是：

首先那些在上位者，管安全的安监诸如此类的。要自己端正态度，别一天到晚自己绝对正确，不在别人身上找出缺点就显示不出自己的水平。举例：行规编写出来，就是行车组织的基本法则，这东西一直在不停的改版，恰恰就是证明有不断改进的余地。安监应该很清晰的认识到这一点。他是一个问题发现者，协调者的角色。比如在一次演习中，就一个信号发出的位置，站务、车务、部安监，司安监有不同的看法。同一本行规，四个不同的部门有各自的解读。足以引起警醒。在司安监的立场上，他的解读可能最贴近于行规编写本意。但是为什么他的解读没有在组织学习的时候被表达出来？出现这些问题的源头难道不正是他自己吗？编写者没写清楚，导致歧义，安监没看出来。下一级安监同样理解歧义，他也没发现。各部门组织的学习教出来不同的做法，他又没发现。安监自己尚且业务不熟，如何去监督他人？要说责任，他自己责任最大。在军队中，出事故，责罚是下级责任轻，上级责任大，这是有一定道理的。

其次，做事情要客观，要实事求是。人类为什么要工业化，为什么要自动化？就是因为机器比人可靠。简单举例：你左手转一圈，右手同步转三圈我看看，我保证你做的不如一对齿轮好。否认这一点来谈精神力量比物质力量重要，那只不过是自欺欺人。具体到行车调度，就得承认转入人工模式后，必然导致大规模晚点，不能继续以晚点多少属于什么事故来吓唬人。没了安全，你晚点10分钟比晚点30分钟更糟糕。

第三：得爱惜人力。人就是这么一种东西，很容易累，很容易出错。你想让他精力充沛全神贯注，就得把他的精力用在刀刃上。比如行调，车站行车值班员，你让他一天到晚玩什么电话传递抄写命令，列车到站放多少次广播有意思吗？您要是让他们上班进行图上作业，搞搞人工闭塞模拟，我认为很有意思。但传递一个领工具的通知？放三段列车进站的广播？您还是发个传真就算了或者让站务员代劳吧。

第四、要清晰安全和风险是共生的，是有临界点的。过度强调安全，设计出超过临界点的余度，恰恰就会产生新的隐患。比方说传递路票，多一个人介入，多一重环节，也就多了一个出错的可能。

最后：重视辅助方法。臆测行车骂了多少年？有停止过吗？那就是说没用。为什么有臆测行车，除了粗心大意，更重要的一点是人类行为模式。你就得有工具辅助。比方说空中交通管制和飞行员，这跟行调和司机的关系有点像，人家就弄出来一个世界通行词典规定一个词是什么意思。而不是像我们，动不动就：好的。究竟什么是“好的”？此句同意是好的，通话完毕也好的。分分钟就臆测别人已经说完，就可以挂电话。翻遍所有规章条例，你能看到“好的”的具体约定？还有诸如图板等等模拟工具，有时候真的给人一种感觉，正因为强调规章制度，强调安全，才压制了辅助技术进步。管理者，应该欢迎基层操作者提出改进，就算接纳不了，这也是清晰知道基层操作认知习惯的好途径，应该予以奖励的。

可能我说了一大堆，大家觉得很抽象。那我再举一个例子：

司机的通讯系统可以联系到行调，行调能联系到车站值班员，车站值班员能联系到站台行车站务员。站台站务员通过信号旗灯与司机沟通。站台上的停车按钮只能让进站车辆紧急停车。假设现在有一趟车即将从站台发出。司机违规没有看站务员信号就进入驾驶室，虽然它还可以通过瞭望观察，但站务员无法确定自己的信号是否被司机看见。请问此时，如果发生意外，站务员能有什么办法？

1、你喊司机也听不见，他的对讲机不是跟你同一频道

2、报告值班员？ok等这个信息转一圈到达司机，他可能已经开车了

3、按停车按钮？这没用，因为无法约束出站列车。

谁设计这种信息传递链条的，谁就该打屁股，因为这是个单向链条。别笑，还真有人这样干了，就是魔都。有一个乘客被车门夹住，拖带撞到端墙门上，好在没死掉。站务员无论如何处理，也无法阻止粗心大意的司机。而设计出这东西的官老爷丝毫没想到过。同样的错误工作程序，在广州地铁也出现过，而且还是在事故发生以后，可想而知让安监老爷幡然醒悟，举一反三，买一台对讲机配给司机，要花多大的劲。