主题：一则医疗反思 -- 弦音醉舸

最近上海小学生中流行病毒性感冒，很多孩子都因高烧或低烧不能上学，有的班级甚至同一天有十几个孩子缺课。恰好上周我孩子也经历了这场流感（上周患者数量没有这周多，很多人元旦三天都是在医院急诊室度过），发烧到40度，我通过网络视频指导用药治疗（家里备有常用中草药），这次较以往的外感治疗棘手得多，在治疗中也有一些反思，值得分析和进一步观察。

孩子从18个月大到现在（二年级），只在08年猪流感流行中，静脉用过两支病毒唑，其余时间遇到外感发烧或其它杂症，都是中药解决，几乎都是一副药晚上吃完，第二天正常上学。说这个，不是炫耀中医有多神奇，也不是排斥西医药（作为医疗从业者，我个人的理论体系中，这两者本身是没有冲突的），只因为这个“常态”与这次治疗颇费周折有关。

上周一（12月26号）早晨醒来时（9：40分左右）打开电脑，看到妻的留言，说孩子上课上到一半发烧，早晨起来还活蹦乱跳云云，让我打个电话回去。于是我立即skype拨通电话，孩子奶奶已经带他去医院看过了，量体温40度，血检白分没有增高，考虑病毒性感冒引起的发烧。（我这边与国内8小时时差，上午10：00，国内已经18：00，距离中午孩子提早回家去医院已6个小时）。已经吃过乙酰氨基酚发过汗了，说大汗淋漓，湿透棉毛衫，已经换过一件;还配了中药，来不及给我看，已经煮好，还没吃。

这次治疗前后费了3天时间，在上周四晚上（北京时间）才将体温从40度降到37度，周五临晨36.5度。期间临时消息制方达6次，从桂枝汤加麻黄发表，到麻杏石甘汤清里热，到大柴胡汤通便秘，到西瓜和白虎汤救液，茯苓白朮芍药甘草汤加紫苏以理脾湿，后为方便，以藿香正气水代，到越婢汤收尾，其中在周三早晨体温降到37.5度时误用过藿香正气水，如果早一点用越婢汤周四早晨应该就会痊愈了（没考虑到余热难清）。

最初用桂枝加麻黄是因为对乙酰氨基酚发大汗后仍然是恶风寒、发热、头痛、无汗、微咳症状，考虑到已经大发汗，恐怕津液不足，就没用麻黄汤，而是相对温和的桂枝汤（18：30服药）。

果不其然，22：00点时（北京时间），体温39.8摄氏度，口微渴，恶风寒消失，头痛消失，内热之象已见，急处麻杏石甘汤.

周二早晨体温依然39.8度，无汗，口微渴，无大便，小便利。有阳明热象，但因“小便利”，阳明热象并未结实，不可贸然攻下，于是处以小柴胡冲剂两包，加大黄粉2g、芒硝5g，即用大柴胡汤之意。

周二下午约14：00时，体温39.0度，未明显下降，头汗出，身体无汗，不畏寒，渴，小便利，大便在服用小柴胡冲剂+大黄、芒硝两次后排出，大便干硬。大便既然顺利排出，体温仍然39度，且渴、且小便利，大有伤津之象，“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”故让母亲下楼买了一个西瓜，家里没有知母，故用梨、石膏、米、甘草煮汤，以助津液。

周三早晨体温37.5度，自述肚脐上两指左右微痛，余无不适，活蹦乱跳，精力不衰。舌象照片传过来见白苔腻滞，遂处以茯苓、白朮、白芍、甘草、生姜、大枣加紫苏叶。

周四早晨体温在37.3度-37.5度间，无不适，这天学校有考试（科技课考试已经有串联电路联线这种题目了，当年我们初中才学到啊），为了方便，就让孩子带了两支藿香正气水去上课。

周四傍晚，体温仍在37.3度，自诉喝水或吞咽口水时嗓子有点痛，肚子里有肠子翻转不适。这就提示用藿香正气水存在失误，虽然理脾化湿，却未顾及余热未清，遂予越婢加朮汤（麻黄、生石膏、生姜、大枣、甘草、白朮），22：00时量体温37度。

周五早晨，妻说晚上出了好多汗，但不发热了，量体温36.5，自述嗓子还有一点点疼，予枫斗冲剂冲水带到学校代茶（滋养阴液），后痊愈。

这个治疗过程中，有两个重要的反思，这次发烧，应该是个典型的太阳伤寒，以往都是麻黄汤一副药收工，这次遭遇了对乙酰氨基酚大发汗，以致津液损耗，更关键的是，太阳病误大汗，损津液，会引邪热入阳明，《伤寒论》谓：“何缘而得阳明病？答曰：太阳病发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内室，大便难者，此名阳明也。”这从周二用柴胡+大黄、芒硝后排出干硬结燥的大便可以反证津液的损耗。

问题是，这次仅仅使用过一次对乙酰氨基酚发汗就导致津液的损耗，而要知道，临床上绝大部分的孩子发烧都用这个药来发汗退烧，而且反复频繁使用！为什么没有津液损耗的问题呢？

这个回答，我从身管自紧“http://www.cchere.com/thread/3598710#C3598710”中得到启发，国外的孩子不像国内，国内独生子女宝贵，孩子高烧用对乙酰氨基酚等发汗加物理降温无效，第二天就肯定带去医院挂水了，一挂就是3-4天或者更长时间，损耗的津液完全可以补偿回来。而那个帖子里“持续给Tylenol，第四天症状加重”，不说华人小朋友药物使用剂量是否应该比西人普用剂量（即说明书标准剂量）少，且单这连续4天的发汗，且无输液补充，体内津液该如何自救？这个回答不是我这次诊疗过程单一的反思，其实在《伤寒论》开篇就写得清清楚楚：“太阳病，发汗太多，致痉。”这次上海流行的病毒性感冒，很多家长的旁述是：“就是胃不舒服 疼，呕.... ”这些是阳明病范畴的症状了。

第二个反思，中医药的诊疗，讲究的是“临时消息制方，无不效也。”即诊疗的连续性及审机论治，《伤寒例》谓：“凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣，如或差池，病即传变，虽欲除治，必难为力...."。且看现如今的医疗模式，除非家长自身擅长医疗，不然如何做到？！

追述论治如上，唯一的愿望，是各位家长，当遇到孩子发烧时，请谨慎使用发汗药！