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1、热点争鸣｜于布为教授：循证医学的误区

vision麻醉眼界 上海市医学会麻醉分会

循证医学于当日，似乎已不及当年那么风光了，但提倡循证医学者仍在大肆鼓噪，支持者也依然以美国医生不论老幼，对同一疾病都能给出同一答案，而中国医生，往往会给出四五个答案为理由，以此证明规范化培训之重要，循证医学之正确。但事实果真如此吗？于布为教授谨将认知与大家分享。

1循证医学的理论缺陷

循证医学一直标榜其基于数据的正确性，但是其获取数据的过程，即所谓通过伦理审查的大样本多中心、随机对照临床研究，就真的符合伦理要求吗？就真的没有对患者造成伤害吗？结论显然是否定的。

当你使用随机对照的分组方法，把患者分入对照组和治疗组时，你已经用科研需要、随机化分组等冠冕堂皇的理由，把部分患者分入疗效不佳的组中。研究结果显示出的统计学差异越明显，那部分被分入疗效差组的患者受到的伤害就越大，部分研究中甚至半数患者接受的都是疗效不佳的治疗。

也许一种新药、新方法、新术式，在开始使用阶段还有那么一点理由去证明新疗法的有效性，但是在疗效已经明确的情况下，我们还有理由去重复开展研究吗？那些重复发表的研究结果，是否恰恰说明，他们的工作已经违反了伦理原则呢？关键是：谁给了临床医生这样的权利，在科学的幌子下，剥夺了患者得到更好治疗的权利？

我们每天都理所应当地认为，我们是在为更多患者争取更好疗效的时候，我们想过我们正在给患者造成伤害吗？于布为教授认为，循证医学理论存在以下误差。

投资者误差　几乎所有的大样本、多中心研究都由大药厂投资实施，他们怎么能保持科学研究的公平性和中立性呢？

研究者误差　即使是研究者主导的大样本、多中心研究，其实也很难避免研究者因为希望得到符合自己需要的某种结果，而在研究设计、分组和实验实施的各个环节中，有意无意地做出符合自己需求的安排。

荟萃分析的写作者误差　我们经常可以看到，基于近乎相同的文献基础，由不同观点的写作者撰写的荟萃分析文章，却得出了完全相反的结论，这就是一个很好的例证。

对经验近乎完全的否定　在循证医学的理论体系中，专家经验被定义为最低一级的证据。那么请问，一个对指南了然于胸的刚刚毕业的年轻医生，是否要比虽然拥有丰富经验，但对指南的了解并不多的高年资医生更会看病呢？世界上是否有哪一家医院敢说，它之所以有名，是因为它的医生都是对指南倒背如流的年轻医生？所以它是世界上最好的医院？

对医学生的误导　按照循证医学的模式，我们的医学生将认为，只要掌握了最新的指南，就可以成为一个好医生。那么，他们如何发展他们的独立观点？如何形成自己的经验体系？

对学术流派的扼杀　按照循证医学的逻辑，我们将看不到大师的涌现，看不到不同学术流派的争鸣，而只会看到一群由药厂培养出来的、按照一个腔调去讲话的庸医而已。

最关键的是，循证医学否定了患者的个体差异，把医生的头脑变傻了，使得众多医生只会按指南看病，这难道不是现代版的按图索骥吗？

2、循证医学的未来

循证医学到了应该自我反省、自我降低标准、重新定位自己的时候了。循证医学不过是一种方法学，其是否正确、是否适用于所有医学领域，还有待商榷。一篇发表于《英国医学杂志》的述评写道：循证医学的十年，我们看到了什么呢？是疗效的显著进步？还是死亡率、并发症的大幅降低？都没有！只有医疗费用大幅增长了60%，远远超过了世界经济的增长速度。这难道不应该令我们去认真思考循证医学的未来吗？

作者简介

于布为教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院院长

中国医师协会麻醉学医师分会候任会长

中华医学会麻醉

学分会第10届主任委员

关于河里中医的争论，倒是想到了一些旧文：

李经纬、鄢良编著的《西学东渐与中国近代思潮》中的一段话：“废医存药”论的错误在于它忽视了中医理论与其经验的有机联系，忽视了中医学理法方药的整体联系。废止了中医理论，不仅会使中医的大量经验成为零乱不堪的杂烩而无法得到充分的利用，同时还会因为大量的经验无法再现而随理论的废弃而丧失，这样必然导致中医学实效的大大降低。而且西医学乃至整个现代科学的水平远不能解释和概括中医学的全都经验，因而也就不能将中医学的全部经验纳入西医体系之中，继而也就不能用西医理论来充分而有效指导中医方药及其它疗法的运用。总之，“废医存药”的结果必然是丧失中医的实效，这从根本有悖于医学的宗旨——唯效是求。

时逸人先生于1940年1月在《复兴中医》杂志创刊号上撰写《我要说的话》中的一则比喻： 西医说，中医可废，惟中药尚有可用。此意实属任意诬蔑。譬如中国军队，抗战胜利以后，假使外人评判，谓中国士兵不良，惟枪械尚属可用，应当重赏枪械，不必慰劳士兵。其立意与此相等，岂非笑谈！

废医验药的逻辑问题：