主题：246-Richard Evans：瘟疫简史之结核 -- 万年看客

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本次系列讲座当中，我主张应当将疾病视作深切根植于人类社会与行为的现象，而不仅仅是影响人类社会的外来力量。黑死病之所以能够扩散到欧洲，依靠得是贸易、战争、征服与帝国；梅毒由哥伦布及其船员从新大陆带来，通过性接触、尤其通过战争与军队的长度调动影响了大片地区。但是疾病与人类社会相互纠葛的更明显例子当属我要讨论的第三种疾病，也就是结核病。就像所有广泛传播的恶病一样，它也有个绰号：白色瘟疫。

结核病由结核菌引起。这种病菌一般会影响肺部，通过咳嗽、打喷嚏与吐痰来传播。总而言之就是所谓的液滴传染。根据估计，只需要打一次喷嚏就能喷出四万个左右的唾沫星子。有些人可能还记得，反正我小时候曾经见过公交车里的告示牌上写着“不准吐痰”。这就是当时的反结核病宣传。在10%的病例当中，症状包括慢性咳嗽，往往伴随着咳血，夜里盗汗，发烧，还有逐渐消瘦，因此结核病还有另一个名字叫做痨病，因为它似乎会从内向外消耗身体。在50%的病例当中这些症状会要人命。结核病会导致小型结核增生体，影响肺部，导致组织受损，并且降低肺部处理氧气的能力。在少数病例当中，疾病还会影响中央神经系统和关节。如果细菌通过被破坏的组织进入血液，还会扩散到人体各处，形成所谓的粟粒性肺结核，在儿童身上特别常见，三分之一的病例会致死。

结核病菌还可以感染淋巴系统，导致颈部淋巴腺肿大。这种肿块被称为瘰疬，也被称为国王病（King’s Evil），因为中世纪的人们相信君主的触摸可以治愈这些肿块。这一做法可以象征性地彰显君权神授之力。画面上的插画描绘了六百名臣民从法国各地赶来，接受亨利四世国王的触摸。莎士比亚在《麦克白》当中也为英格兰国王爱德华安排了这样一场戏：

“……害着怪病的人，浑身肿烂，惨不忍睹，

一切外科手术无法医治的，他只要嘴里念着祈祷，

用一枚金章亲手挂在他们的颈上，他们便会霍然痊愈；

据说他这种治病的天能，是世世相传永袭罔替的。”

在现实生活当中，理查二世国王持续了这项御手祛疾的传统。第一本英文字典的作者塞缪尔.约翰逊小时候就曾经因为身患瘰疬被安妮女王触摸过。在十九世纪二十年代，反动法国国王查理十世恢复了这一传统，但是对他没起到什么好作用，因为他还是在十九世纪三十年代革命当中被推翻了。

肺结核或者说TB已经存在了很久，不像很多疾病的出现时间那样相对切近。很难通过文字记录来确定结核病，因为痨病的很多症状都可能被其他疾病引起，比如说肺癌。此外结核病还有许多不同形式，有些专门感染动物。现代分析技术在埃及木乃伊以及至少来自公元前4000年的尸骸体内都发现了结核。如今我们认为结核病在所谓的新石器革命时期传播给了人类，在这一时期人类开始第一次耕种庄稼、驯养动物，放弃了狩猎采集的生活方式。希腊医学家希波克拉底和他的学生在公元前五世纪中期将这种疾病称作phthisis，症状包括咳血以及减重、他们还意识到了这种病的致命性。但是尽管有着如此漫长的历史，结核病却直到十八世纪末十九世纪初才开始在欧洲广泛传播。1799年，英国医生托马斯.贝多斯（Thomas Beddoes）声称痨病是英国最主要的死因。1815年托马斯.杨估计“这种疾病发作得如此频繁，会提前送走全欧洲四分之一的死者。”到了十九世纪，欧州的某些机构已经掌握了胜过此类大概估计的统计数据。1829年到1845年，美国最大的三家监狱当中有10%到13%的白人囚犯死于痨病——他们没有费心统计黑人囚犯的情况。十九世纪初巴黎主要医院进行的696次尸检当中有250具尸体的死因被确定为结核病。十九世纪四十年代柏林某孤儿院足有53%的儿童——超过了一半——被确诊患有瘰疬。1844年肯特郡某济贫院的78个男孩以及94个女孩当中的91个都展现出了这种症状。痨病几乎可以算是十九世纪文化的主要组成部分。

关于结核病的最醒目文学体现大都出自十九世纪初期之后，一直持续到十九世纪末。这一文学潮流的开创者或许是诗人约翰.济慈。画面上是济慈临终之际的素描，出自他的朋友约瑟夫.赛文（Joseph Severn）之手。济慈在1819年的《夜莺颂》当中写到：“青年也变得苍白，瘦削，以至死亡。”，两年之后他确实死于痨病。尸检结果表明他的肺几乎被彻底摧毁。结核病的外部症状相对缓和，不像例如腺鼠疫或者霍乱之类的其他疾病那样令人作呕；结核病的病情发展相当缓慢，不像其他疾病那样往往导致突然死亡；最后结核病还缺乏与任何不道德行为的联系，不像梅毒那样声名狼藉。这些因素致使结核病看上去几乎有些高贵，也促使患病者与旁观者们惯于否认疾病的现实，而是采用各种委婉语。亨利.詹姆斯的《鸽翼》当中，绝症患者米莉.蒂尔临终之间仅仅“将脸转向墙壁”，她的死亡细节并未得到描述，尽管文中明确暗示她得的是结核病。人们不愿公开描述结核病的具体症状，例如呼吸发臭。龚古尔兄弟有一次去探望他们的朋友亨利.穆格尔，事后写道“他的卧室里有一股腐肉的味道。”

因此痨病是浪漫主义文学的理想题材，因为它一方面与伤感以及缺乏生存意志密不可分，另一方面又与创造力和欲望纠缠不清。龚古尔兄弟在1864年的《雷妮.毛佩伦》当中写道：“与其他更加粗鲁低劣、堵塞与污染病人的心智、想象力以及脾性的疾病相比，结核是高傲与高贵的疾病，呼吁人们追求高尚、爱与温柔的境界，赋予人们在一切事物当中看到善、美与理想的冲动。这是一种庄严崇高的疾病，几乎上升到了不属于人间的高度。”他们形容身患结核病是“不断进行的灵魂离体”，这一描述在查尔斯.狄更斯的《尼古拉斯.尼克尔贝》笔下得到了应和。狄更斯笔下的结核病是一种“可怕的疾病，让受害者准备好接受死亡，同时又精炼了死亡较为粗鄙的侧面……在患病期间，肉体与灵魂的斗争如此渐进、祥和而又庄严，结果如此不可避免，以至于一天一天，一点一点，速朽的生命逐渐消减枯萎，而精神则变得更加轻盈充沛，满载着飞升的负荷……”

1842年，埃德加.爱伦.坡也充满痴迷地描述了自己的年轻妻子一袭白衣，“像天使那样纤巧而又病态”，一边歌唱一边弹奏竖琴。在场的一位宾客注意到，“突然她停了下来，一手扼住自己的喉咙，一阵殷红的鲜血流淌在她的胸前……让她看起来更加亦真亦幻。”这一幕显然彰显了“痨病的可怖之美”。结核病对于年轻群体的打击确实格外沉重。十九世纪后半期，英格兰与威尔士将近一半20到24岁之间的死者都死于结核病。结核病尤其让少女们在浪漫主义小说家眼中变得比起维多利亚时代针对她们的性别规范要求更加虚弱无助。例如雷妮.毛佩伦这样柔弱患病的女性没办法参加任何体育活动，并且经常昏厥。这一点为她们的人生平添了几分悲剧色彩，一方面令她变得更加可人，另一方面又注定了她的爱情必定早早寂灭。

这一时期最流行的剧作是小仲马的《茶花女》，取材于剧作家的情人的短暂人生，这位姑娘在23岁那年死于结核病，不过去世之前早已成为了十九世纪四十年代巴黎社交界的名媛。她在1847年去世，身后遗物的拍卖吸引了包括狄更斯在内的众多拥趸。用狄更斯的话来说，“不知情的人们或许会以为去世得是圣女贞德。”公众对她的哀悼就是这么真切且普遍。这部剧作被翻译成英语，随即成为了百老汇的热门剧目，威尔第还以话剧为原本改编创作了同名歌剧。

结核病历来都很时髦。例如拜伦有一次款待日记家汤姆.摩尔（Tom Moore）时对镜自观道，“我看上去多么苍白。我希望死于结核。”客人问道：“为什么？”拜伦答曰：“因为女士们肯定会说：‘看那可怜的拜伦在垂死之际多么有趣。’”

人们普遍认为，痨病加强了病人对于生活的感知，因此向艺术家的作品注入了更加强烈的感情，至少在病情还不太严重时是这样。严重的结核病情足以致使病人无法进行任何心理与生理活动，只能在极短时间内暂时恢复一下。比方说作曲家弗里德里克.肖邦，朋友们都委婉地表示他的健康状况“非常微妙”。他在生命尽头几年依然不住手地创作音乐，不断地在钢琴上即兴演奏，“将我们送往我们从不知晓、今后也不会再度造访的所在”，直到他于1849年死于结核病为止。

为了寻找有益于疗养的气候，罗伯特.路易斯.史蒂文森游历了法国、美国与太平洋，一路上留下了许多打动人心的游记与发生在风情异邦的小说，他本人于1894年死于结核病。亨利.詹姆斯在《一位女士的画像》当中塑造了一位拉尔夫.杜歇，这个年轻人在小说当中一直身患痨病。作者笔下的他不仅无私忘我，而且还高度敏感且敏锐，因为他身患痨病，很清楚自己活不到中年。某种意义上，结核病让他成为了与书中其他男性角色相比道德更加高尚的人。

不过尽管很多十九世纪作家与评论家都主张道德提升是结核病的副产品，但是这一看法却掩饰了以下事实：这种疾病首先因为过度拥挤的家庭、不健康的工作条件与营养不良才得以传播开来。换句话说，绝大多数结核病患者并不是经济状况宽裕的艺术家、知识分子与交际名媛，而是穷人。一贯以残忍现实主义视角审视俄国社会的小说家费奥多尔.陀思妥耶夫斯基清楚无误地看到了这一点。在文学作品当中很难找到比起陀思妥耶夫斯基笔下痨病深重、赤贫如洗的寡妇卡捷琳娜.伊凡诺夫娜之死更加骇人的场景。这位寡妇因为不负责任的丈夫终日酗酒并且最终死亡而陷入贫困。在走投无路的谵妄当中，她带着年幼的孩子们来到圣彼得堡的大街上，为了几个苏唱歌跳舞。警察前来逮捕她时，她已经耗尽了呼吸的力气，横死街头，喉咙喷血。警察表示：“我见过这种事。这是痨病闹的。”伊凡诺夫娜的死亡在陀思妥耶夫斯基笔下怪诞荒谬、毫无体面可言，纯粹是极度贫困的产物。结核病并没有将她抬举到更高尚的心智状态，而是让她陷入了疯狂与潦倒。

通常来说，文学艺术作品呈现结核病时并不经常将贫困视为病因。少数几个反面例证当中最著名的例子就是普契尼的歌剧《波西米亚人》，首演于1896年，由1846年的小说改编而来，小说内容则基于作家亨利.穆格尔的实际经历。小说题为《波西米亚生活节选》（Scénes de la vie bohéme），包含了一系列松散连接的故事。这部作品很快就被改编成了流行剧作。贫困的作家穆格尔爱上了卖花姑娘咪咪，她早已患上了结核病，与他同居一年之后就去世了。小说当中所有的角色都是穷人。有些人自称“喝水者”，因为他们喝不起红酒。很多角色都患有结核病，例如弗兰丝，“就像化身结核的天使一样苍白”，终于在某一天晚上就寝之后再也没有醒过来——这是文学作品描写结核病的典型方式。有些角色甚至嫉妒病人。例如音乐家萧纳就对一位有意向的金主夸口道：“我将会像太阳一样出名，如果我能穿上一身黑礼服，留一头长头发，而且一叶肺得了病。”至于穆格尔本人也在1841年死于结核，时年39岁。不过他笔下的角色以及改编剧作当中的角色全都自愿选择了贫穷，自愿选择了波西米亚式的生活，自愿生活在主流社会的边缘。只要他们愿意，完全可以在主流社会获得一份可靠的收入。他们过得是闲散享乐的生活。最终他们决定返回传统的小资产阶级生活。这样的选项对于十九世纪的大多数结核患者来说都不存在。

结核之所以成为了十九世纪的经典疾病——尽管之前已经存在了几百万年——原因主要在于欧洲与美国的工业化与城市化。十九世纪是工业化的时代，工业化首次在英国立足，随即扩展到欧洲各大城市，新兴城市中心、铁矿、煤矿以及制造业工厂纷纷破土兴建。家中的炉火燃料主要是煤，而煤又会产生大量烟气，严重污染大气。随着欧洲城镇不管不顾地飞速扩展，煤矿、铁矿、钢铁、制造、纺织等等行业纷纷涌现，使得村庄变成乡镇，乡镇变成城市。煤越来越便宜，木柴越来越稀少，屋顶上竖起了各式各样的烟囱，在每个主要城市的中心将大量煤烟排入大气。维多利亚时代的伦敦大雾几乎成了伦敦市的同义词。克劳德.莫奈这样的画家甚至专门来到英国首都绘制烟雾。1899年，德国某调查委员会写道：“大团的浓烟永远覆压在城市上空，促成了脏雾的生成。”以慕尼黑为例，每年有雾天数的平均数在1877年到1895年之间是59天，从1895年到1905年就上升到了80天。煤烟与烟雾如此厚重，以至于住在工厂周边贫民区的住户一天到晚都不敢开窗，进一步加强了室内液滴传染的可能性——东区之所以是伦敦最穷的地区，部分原因在于伦敦的风向主要从西往东吹，于是有钱人要么搬到海格特与汉姆斯泰德这样地势较高的区域，要么搬到城西的上风处——此外，环境闷热、粉尘飞扬、通风不畅的工厂车间也会造成类似效果。画面上的地图显示了德国不同地区的结核病死亡率。深蓝色标注的死亡率最高地区正好对应了西部的鲁尔工业区，科隆附近的莱茵兰工业区，法兰克尼亚的纽伦堡与富尔特纺织中心，在地图右下角还有西里西亚煤矿区——现在是波兰的一部分。这些重工业区也是结核病最猖獗的地区。

结核对于穷人的打击最凶狠，因为穷人生活在最拥挤最潮湿最不健康的环境里。在十九世纪，结核病可以通过被污染的牛奶来传播，因为穷人买不起新鲜健康的食物，更何况此时冰箱还没有问世，就算买到新鲜食物也保存不了多久。此时还没有监管法规来预防食品当中被掺入危险的添加剂。画面上是1858年《笨拙》杂志的插画，将制作润喉糖的商贩画成了骷髅死神，在甜食里添加了各种各样的危险物质。这些物质能够让食物保存得更久或者增加利润，消费者根本无法发现其中添加了什么，政府也控制不住。富人自然吃得更好，他们的生活与工作环境更加通风透气。在十九世纪后期的汉堡，城市各区的居民平均收入与年结核病死亡率之间存在明显的负相关关系。在地图上可以看到，汉堡市两个最富的区域位于阿尔斯特湖西岸的市中心，也就是地图上的黑色区域与格子线区域。这两个区域平均收入最高，结核病死亡率最低。在地图底部毗邻易北河的诺伊施塔特是汉堡市最穷的四个区之一，这里住得都是码头工人与家属。在十九世纪九十年代后期，年收入在900与1200马克之间的纳税人当中——换句话说就是汉堡市的基本工资水平——每千人结核病死亡人数是6.6人；至于年收入10000马克以上的纳税人，每千人当中的结核病死亡人数只有1.9人。越是在较贫困的地区，结核病死亡率就越会随着廉价住宅的不断兴建而上升。地图右侧的温特胡德区的结核病死亡率在1885年到1895年之间上升了22%，因为汉堡市东边建满了专门容纳工人阶级的廉租房（Mietskasernen）。

在普遍医保与福利国家的时代之前，较富裕的人们当然更容易获得治疗。不过说到最好的结核病疗法究竟是什么，那就见仁见智了。十八世纪的英国医生托马斯.贝多斯（Thomas Beddoes）认为过度使用肺部是病因，还认为管乐器的乐手特别容易得病。五十年后，比利时的阿道夫.萨克斯（Adolphe Sax）则建议患者演奏管乐器来加强肺部功能——值得一提的是，正是此人发明了萨克斯管，而且他非常热衷于推广萨克斯管的治病功能。有些医生主张依靠节食来对抗发热，这是结核病的症状之一。还有些医生告诉病人多吃龙虾，当然这种疗法大多数人都负担不起。十七世纪后期，皇家医生（Gideon Harvey）极力嘲讽了时人认为喝驴奶可以治疗结核病的主张：“也不知道驴一样的病人与驴一样的医生谁更愚蠢？”他本人推荐的疗法是一款包含马陆粉末的糖浆。许多病人都服用各种形式的鸦片制剂来压制咳嗽。还有很多医生主张给肺部放气再充气，用手术去除患病部位，或者让病人吸入各种气体来净化肺部。

最流行的疗法就是新鲜空气，干燥且干净的大气环境，健康的饮食与休息，从而调养身体与精神。换句话说就是让病人搬到南方，或者沿海，或者高山地区。这种疗法或许有一定好处，但是只有有钱人才能承担得起。斯蒂文森与肖邦这样的病人固然有能力旅行疗养，圣彼得堡的寡妇则没这个能力。在欧洲从十九世纪六十年代以来，在美国从十九世纪八十年代以来，怀抱事业心的医生们成立了很多疗养院。病人要在这里充分休息，营养用餐，大量呼吸新鲜空气，尽管这一切做法都不能保证存活率。画面上的照片拍摄于美国韦弗利山疗养院，病人们被连人带病床推到户外走廊呼吸开放的空气。根据一项估计，这家于1910年开放营业的疗养院直到二战结束时已经见证了64000名结核病人的死亡。

文学界最著名的结核病疗养院当然是托马斯.曼于1924年发表的《魔山》。这部作品的立足点在于疗养院里的芸芸众生总体来说都是一群病人，全都面对着死亡，因此被迫反思人生。他们往往长期被关在一起，而且都受过教育，所以才有了书中的长篇高水平辩论。《魔山》遵循了文学对于结核病疗法的典型描述：曼也认为危险的慢性疾病是通向更高层更成熟的意识的钥匙，而不是某种负面的、肮脏的或者拖累情绪的状态。被迫的懒散使得曼笔下的角色们得以不乏余裕地针对人生的基本意义与目的、政治、责任、爱、信仰以及其他诸多话题展开辩论。毋庸置疑，这些角色全都是资产阶级出身，他们所处的环境也吊诡地结合了奢华与严酷。曼的创作灵感来自阿尔卑斯山中的达沃斯镇的伍德兰疗养院，他曾经前往此地探望他的患病妻子卡迪娅——她最终痊愈了。疗养院的设想很合理，问题仅仅在于一般人住不起。到了二十世纪前半期，随着医保覆盖面的扩大，疗养院的好处终于扩散到了上层阶级与中产阶级之外。

此时结核病的发病率已经连续下降了好几十年，下降的速度很大程度上取决于采集统计数据的地点。全球统计数据往往会掩盖不同地区的差异。比方说在新英格兰的三个城市，结核病死亡率实际上在十九世纪中期之后上升了几十年。在英国曼城，结核病死亡率直到十九世纪八十年代之后才开始下降；在汉堡，结核病死亡率在十九世纪五十年代中期之后下降了一段时间，但是由于城市某些区域的人口拥挤情况不断加剧，汉堡的整体死亡率在六十年代到八十年代始终持平，然后才继续下降。而且我刚才提到过，至少有一个汉堡城区在这一时期经历了结核死亡率的骤然增长。

那么究竟是什么因素导致了此类波动？直接医学干预对于结核病的影响就像对于十九世纪大多数疾病那样，没什么明显可见的效果，可以说基本没什么用处。疗养院收容的病人数量寥寥无几，无法造成可衡量的统计影响。住房条件的提高似乎也没什么效果。结核病发病率在英格兰与威尔士下降的时期，一般民众的住房条件并没有显著改善。必须极大地提升住房条件并且显著缓解人口过度拥挤的情况，才能显而易见地降低发病率。十九世纪末的生育率降低与家庭规模缩小趋势或许有一定效果，但是最重要的因素恐怕在于饮食质量改善。我们需要注意到，在十九世纪几乎每个人都是结核病菌的携带者，不过只有10%的人会出现症状。到了二十世纪三十年代，人们掌握了准确检测的能力。针对欧洲城市的调查表明，20%的儿童在两岁时就遭到了感染，一半的5岁儿童会遭到感染，90%的的15岁儿童都是感染者，至于成年人只有3%在接受检测时呈阴性。所以是否会发生症状一部分上取决于病人遭受感染的频率与强度，但是更大程度上取决于病人的饮食。毋庸置疑，在工业化与城市化初期一般人的饮食水平下降了；但同样显然的是，从十九世纪八十年代开始，有害添加剂的检测方法变得更加高效，各国都陆续推出了食品卫生与安全监管政策。在早期的下降之后，社会普遍生活标准开始逐渐提升。工业化世界的工人可以负担更好的饮食，包含更多的肉类，这使得他们的身体更加强健，更能抵抗结核病的最有害症状。要想看清肉食与结核病的联系，不妨看看1915年到1917年一战期间的丹麦。当地的结核病死亡人数在这一时期短暂上升，因为大量肉类与奶制品出口到了英国，丹麦国内的消费则显著下降。因此蛋白质摄入应该是加强抵抗力的重要因素。

与此同时，对于结核病的病因与传播的研究也开始收到成效。一开始人们的主要研究方向在于预防而不是治疗。十九世纪后半期，显微镜制造以及苯胺染料合成的技术进步开启了细菌学的伟大时代，我们可以加强显微镜的效率，看到更微小的组织，还可以用染料为多种微生物染色。结核病方面的突破由德国医生罗伯特.科赫（Robert Koch）率先取得。他在1870年发现了炭疽的传播模式与病原体。新近建立的德意志帝国的帝国卫生部随即将他包装成了德国的巴斯德，因为巴斯德不久前也在法国做出了类似的发现。法德两国之间的军事与政治竞争就这样延伸到了医学实验室。帝国卫生部在柏林为科赫这位曾经的乡村医生提供了优越的实验硬件。1882年，科赫针对不同的微生物样本进行了有区别的化学染色，成功证明了在所有接受调查的结核病人体内都存在结核杆菌。然后他在实验室里成功培育了结核杆菌，并且将其注射进健康动物体内，以此证明细菌的致病效果。不出多久，受试动物就出现了结核病的典型症状。科赫随即开展了更大规模的重复试验，直到他的发现获得了不可辩驳的证据支持为止。这项重大成就令他享誉世界各地，当然也为他赢得了德国政府授予的无数荣誉。1890年，科赫更进一步声称自己找到了治愈结核病的疗法。画面上的漫画描绘了科赫正在斩杀结核病这条毒蛇。他发明的药物名曰结核菌素，这是一种从结核杆菌当中获得的甘油提取物。世界各地盛赞他创造了奇迹。英国某杂志报道称，结核病人“不顾一切地纷纷涌向德国首都，其中还有许多奄奄一息之辈，往往会在火车上咽下最后一口气，不过全新的强大希望依然在登车之前强撑住了他们的垂死之躯。”

那么科赫究竟是否成功发明了疗法？1890年时科赫的名声早已因为发现了结核杆菌而显赫无双——下一讲我还要讨论他如何发现了霍乱的病原体——以至于一般人很难批评他，但是有一个人确实这样做了。夏洛克.福尔摩斯的创作者阿瑟.柯南.道尔本人在现实生活当中并不介意亲自做一点侦探工作。道尔不仅研究过医学，而且在创作小说的同时也在一边行医一边从事医学新闻报道。这一次他也来到柏林调查科赫的主张——或者说其他人以科赫的名义做出的主张。调查越是深入，道尔的怀疑就越深。他注意到媒体炒作并没有充分依据，结核菌素显然不具备杀死结核杆菌的效果。实际上，科赫从未亲口做出过如此大胆的主张，结核菌素也只能暂时抑制结核病的一部分症状。更糟糕的还在后面，事实显然证明科赫的疗法对于某些病人来说足以致命，实际上被治死的病人要比被治愈的病人更多。批评人士认为，科赫——甚至还得算上他的助手——在外力逼迫下过早地对于结核菌素的疗效做出了过分夸大的主张，因为德国政府急于推高他的声誉，好让他压倒巴斯德。画面上可以看到科赫头上戴着尖顶头盔——德意志军国主义与服从权威的象征——正在接受德国政府的指示，背景里的病人正在接受淋巴注射，科赫的左手拿着造型吓人的注射器具。尽管他知道疗法尚且无效，但是还是要给病人注射。这一次德国政府插手进来拯救了科赫，报纸批评遭到压制，科赫本人也获得了更多的荣誉。最终他还得到了诺贝尔医学奖。实际上，尽管结核菌素对于治疗疾病没什么效果，但是作为诊断结核病的工具却很有用处。接下来到了1895年，威廉.伦琴发明了X光，很快卫生部门就开始敦促人们接受X光照射来确定他们是否患有结核病，哪怕他们看上去没有症状。至于科赫本人后来又惹上了另一种麻烦：他与一位十八岁的艺术生搞起了婚外情，遭到曝光之后他的家乡愤然拆除了他的雕像。

自从科赫发现了结核病的病原体之后，卫生当局开始采用更有效的措施来对抗疾病传播。结核病由细菌传播的知识让人们确定了咳嗽与吐痰会导致液滴传染。很快政府就开始警告人们在咳嗽的时候要捂住嘴，避免在公共场合口沫飞溅。不过这些措施生效很慢，直到一战末期，结核病死者在法国依然占据了全部死者的六分之一，结核病依然是很多欧洲国家的头号杀手。战争间期的各国针对结核病发动了全新的公共卫生运动，因为结核病使得太多年轻男性无法参军。志愿性质的公共卫生服务组织也各自发起运动。1950年，美国各家反结核组织通过销售圣诞节邮票总共筹集了将近2000万美元。有一位参与过此类活动的志愿者日后写道，他们当时还采用过更激烈的手段：“我们当中有些人依然记得我们在啤酒馆的空荡角落里搞起来的结核病展览区——结核与炭疽侵蚀的病变肺脏泡在盛满福尔马林的大玻璃罐里；一罐罐彩色珠子，每一颗珠子都代表一名结核病死者；周身彩绘的骷髅手指着美国每年结核病死者数量的图表；还有不断闪动的灯光，每一道闪光都象征又一个灵魂因为结核病而踏入永恒。”此外罗斯福新政也在全国以及地区层面起到了极大作用。在法国，政府设立了纪念日来敦促国民记得如今陷入贫困并且身患结核病的战争老兵。许多法国老兵都感到自己遭到了忽视。他们完成了爱国的责任，现在却承受着贫困与结核病，战争期间的伤员尤其如此。

在战争间期终于出现了有效的结核免疫手段。科赫并不认为牛结核病和人结核病有关系，于是这一回法国人抢在了德国医学大师的前面。法国科学家阿尔伯特.卡尔梅特（Albert Calmette）与卡米尔.介林（Camille Guerin）采用稀释的牛结核菌株在1906年制作了第一支结核病疫苗，被称为BCG，于1921年在法国最早用在人类身上。此外牛结核病与人结核病之间关系的确立也推广了先加热再迅速冷却的牛奶消毒方法，也就是于1882年由巴斯德发明的巴氏消毒法。但是疫苗的推广远非一帆风顺。举例来说，德国北部卢贝克市的一场灾难严重打击了公众接受疫苗的意愿。1930年，256名当地新生婴儿接受了BCG接种，但是疫苗遭到了高毒性菌株的污染。77名婴儿死亡，131名婴儿一度病情危重。地方当局试图掩盖此事——这种做法在疾病的历史上司空见惯。正如画面上这幅漫画的搭配文字所说：“最糟糕的错误就是将这种事情泄露给公众。”事故负责人接受了高度公开的审判，并被判处过失杀人罪。这起丑闻导致了针对医疗从业者的广泛敌意。恰如第二张漫画所显示的那样，路贝克的医生们正在安慰自己：“尽管发生了这场灾难，但值得安慰的是我们治疗的孩子们再也不会落到懦弱庸医的手中了。”直到1945年之前，BCG疫苗再也没能在法国之外得到广泛应用，来自德国的抵制直到五十年代依然强大。

不过到了此时，抗生素开始投入使用。链霉素可以非常有效地消除结核病菌并且彻底治愈疾病。身患结核病的乔治.奥威尔只要再多活几个月或许就能被治好，他在链霉素广泛上市之间就病死了。结核病的感染率与死亡率从五十年代开始垂直下跌，远比之前几十年的下降速度更快。我们可以从大量统计数据当中任意选取几个例子，比如说加拿大的安大略行省，结核病死亡率自从二十世纪初就开始稳步下降，但是在二战结束之后下降趋势明显变得更加陡峭起来——值得一提的是，美国与加拿大的土著居民的结核病死亡率在这一时期始终高于整体平均数值。苏联阵营的GC主义东德当局在1972年宣称成功消灭了结核病，因为新病例数量显著下降，从五十年代的每十万人300人下降降到了0人。

但是这还并不是最后的故事。抗生素的发现与运用使得彻底征服流行病的乐观主义传播开来，在二十世纪六十年代达到高峰，但是事态的新发展却让这份乐观主义遭受了挫折。就结核病来说，二十世纪后期的两大发展为这个故事带来了转折。第一点在于艾滋病感染的迅速扩散，尤其是在发展中国家的迅速扩散。艾滋病削弱了人体的抵抗力，而结核又是高度奉行机会主义的疾病。第二点在于令人震惊的耐受抗生素结核病菌新菌株的出现。此外在发展中国家结核免疫项目难以展开，往往不可能依靠有效的抗生素进行长期治疗。世界范围内的病例报告数量从1980年以来又开始上升。2010年据估计有880万起新案例，其中有150万人病死，死亡病例当中又有35万例与艾滋病有关。在许多非洲与亚洲国家，将近80%的人口结核病菌检测呈阳性，而在美国只有10%。全球病例数量从2005年以来有所下降，很大程度上归功于中国采取的有效措施。中国的反结核病运动可以追溯到二十世纪二十年代，但是真正产生效果还要等到政府开始发动全面免疫与治疗项目。在2010年之前的二十年间，中国的结核病死亡率下降了80%。

看完了世界第一人口大国的情况，再来看看世界第二人口大国。相比之下，2007年在印度出现了200万新增结核病病例，不过有些人认为统计数字增量的一部分其实源自更加充分的病例上报。反结核病教育项目已经在印度推行了很多年，主要针对年轻人，因为他们往往比父母受教育程度更高。正如画面上的宣传画展示的那样，孩子在学校里学会了如何对抗疾病，回家后就要负责让患病的母亲采取正确疗法。母亲骄傲地表示：“迪帕每天都要监督我在同一时间吃药。”她的女儿则在一旁的记事板上划掉了当天的服药剂量。就像在任何卫生领域一样，教育很重要。这意味着就像十九世纪一样，生活与工作环境恶劣、营养不良、教育不足以及贫困都会显著削弱人们对于疾病的抵抗力。我们掌握着治疗与预防的手段，但是只有高效且资源充沛的公共卫生当局才能让这些手段惠及所有人。

2010年世卫组织发布的结核病地图显示了全球病例最为频发的地区，单位是每10万人口当中的病例数量。象征病例数量最多的深绿色覆盖了撒哈拉以南各国以及一部分西非国家，这些地区要么艾滋病十分猖獗，例如南非与斯威士兰；要么政府虚弱、内战冲突频发而且常年贫困，例如刚果民主共和国，又或者大量人口的居住地非常偏远且缺乏医疗服务，再加上广泛贫困，致使预防和治疗都很困难，例如巴布亚新几内亚。因此结核病并没有离去，目前依然是全球第二大致命的传染病，仅次于艾滋病。利比亚内战之后，结核病感染率达到了288人；塞拉利昂更糟糕，达到了645人，孟加拉国是215人，艾滋病肆虐的纳米比亚是693人，南非是971人，斯威士兰是1257人——该国的艾滋病感染率位居全世界之首——相比之下英国的发病率是13人，在法国是9人。

白色瘟疫与维多利亚时代的文学、文化与艺术之间存在着不可磨灭的联系，但是如今在欧洲与北美已经丧失了这一层文化意义。总体来说，这种疾病的症状波澜不惊，发病过程慢条斯理，使得人们得以采用浪漫委婉的语言来体现这种疾病，催生了一系列文学体现。苏珊.桑塔格的著名论文《作为隐喻的疾病》批评过这一点。与此同时，它祸害了千百万人的生命，导致了无数个人的绝望与悲痛。爱德华.蒙克正是在妻子与母亲双双死于结核病之后才画出了他笔下最著名的《呐喊》。评论家们主张画中桥上的呐喊者面黄肌瘦，一看就是结核病病人。但是与我下一讲打算讨论的疾病相比，结核病导致的震撼与悲痛还要低一个层次。对于十九世纪的欧洲人与美国人来说，这种名为霍乱、来自东方的可怕入侵者可谓是最令人惊骇的疾病。