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主题:【原创】我的光明中国(和副将的争鸣) -- 娃哈哈呀娃哈哈

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                • 家园 【文摘】国务院医改发展报告:“中国医改不成功”

                  编者按:“改革开放以来,中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,改革是不成功的。”国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》,在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上,对今后的改革提出了一个新设想。

                    本报北京7月28日电(记者王俊秀)“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”今天,国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受本报记者独家专访时说。

                  由他担任课题组负责人的最新医改研究报告于近日发布,报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思,并提出了医疗改革的新框架。

                    2003年年初,国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作,确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。

                    报告指出,当前的一些改革思路和做法,都存在很大问题,其消极后果主要表现为,医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说,现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的,违背了医疗卫生事业的基本规律。此外,城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷,发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。

                  “改革开放以来,中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,改革是不成功的。”国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》,在对中国医疗卫生体制改革全面反思的基础上,对今后的改革提出了一个新设想。

                  医改三大药方

                    症结:医疗保障成“富人的俱乐部”,服务公平性下降

                    药方:打破城乡、所有制等界限,建立覆盖全民的、一体化的体制

                    上述报告指出,当前的医疗卫生服务出现两极分化,公平性大大降低。有数据证实:2000年,世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国位居第188位,在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示,每年有接近50%的人应该到门诊看病、30%的人应该住院,但他们却因各种原因得不到救治。

                    一直以来,中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为,这种制度建设方式有失公平,其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。

                    目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员,以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则,事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民,通常也是最需要帮助的人,却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称,现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。

                    课题组专家石光、贡森说,印度的公共投入只占卫生总费用的17.9%,但按照世界卫生组织的评估排位,其公平性在全球居第43位。“这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方,而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。”

                    对此,专家组认为,在未来改革中,必须打破城乡、所有制等界限,建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。“这样不仅可以更好地实现社会公平,保障全体公民的基本健康权益,也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是,通过城乡一体化的医疗卫生体制建设,可以真正增进对农民权益的保护。

                    症结:城乡医院两极分化,效率低下

                    药方:将医疗卫生服务分为三个层次,实行不同的保障方式

                    “如今,为什么经济底子厚了、花钱多了,但卫生状况改善不大,甚至不如从前了?”很多老百姓发出这样的疑问。

                    报告指出,这是因为医院商业化运作以后,由于优胜劣汰,导致大医院的技术水平、设备条件越来越高,而初级机构,尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩,很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是,政府卫生投入也越来越向大医院倾斜,加剧了这种分化的程度。目前,全国80%的医疗资源集中在大城市,其中30%又集中在大医院。所以在看病时,人们都往大医院跑,农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患,小医院门可罗雀。

                    卫生部有关负责人透露,现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转,另外1/3正在瓦解的边缘,还有1/3已经瘫痪了。据卫生部统计,2000年中国卫生费用中,农村卫生费用占22.5%,城镇卫生费用占77.5%,这就是说,占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用,不到城市居民的三分之一。

                    现在,有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。专家认为,这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题,需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构,而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲,可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

                    新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等,应由政府向全体社会成员免费提供。

                    在基本医疗方面,以政府投入为主,针对绝大部分的常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包,以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是,政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录,政府统一组织、采购,并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费,个人需少量付费。对于一些特殊困难群体,自付部分可进行减免。

                    对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求,政府不提供统一的保障,由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险,鼓励发展自愿性质的商业医疗保险,推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策,鼓励企业在自愿和自主的基础上,为职工购买补充形式的商业医疗保险;也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

                    症结:“小病拖,大病扛”,医疗费用居高不下

                    药方:打破“医药合谋”,全面推进医药分开

                    据《成都晚报》报道,4月19日晚,四川金堂县农民付利松,因为得了绝症无钱医治,在家用炸药将自己炸死。“小病拖,大病扛,重病等着见阎王”,这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。

                    据国家卫生服务调查显示,农村37%应就诊病人没有就诊,65%应住院病人没有住院。而农村应住院而未住院者中,1993年有58.8%的人是出于经济困难,1998年,这个比率增加到65.25%。1998年调查显示,农村的因病致贫率达到21.61%,贫困地区甚至达到50%以上。

                    报告还指出,医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方,在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施,医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩,形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”,靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同,消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力,无法摆脱对医生的依赖,因此常常被迫花了很多冤枉钱。

                    “但现在的改革措施在控制费用增长方面,所采用的手段基本上只针对患者,因此基本不起什么作用。要想保证合理用药和药品价格的合理性,规范医院和医生的行为是关键。”葛延风说。

                    按照新的制度设计,将彻底实行医药分开。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域,特别是营利性医疗服务机构。

                    主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例,全面推行医药分开,二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段,最大限度地控制医药合谋问题。

                  中国卫生系统染上“美国病”

                    报告课题组参与者石光、贡森评价称,中国卫生系统染上了“美国病”。他们分析认为,“美国病”有两个特征:一是效率低;二是公平性差。效率低下的原因主要是资源浪费,资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要因为资源再分配不到位。

                    石光、贡森说,近10多年来,中国的医疗体制已在较低水平患上了“美国病”,即卫生费用大幅攀升、医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。

                    他们在分析报告中指出,在中国,由医院供方诱导需求成为相当普遍和严重的问题,供方过度服务主要表现为:大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。(王俊秀整理)

                    四个家庭的就医之痛:“医院门为有钱人开?”

                    “这么多钱一辈子也挣不了”

                    7月23日下午,北京垂杨柳医院。躺在病床上的史振军是从河南来京的务工人员。7月20日下午,他在北京一个工地上干木活儿,因一脚踩空从6层楼上掉了下来。经诊断,史振军为脑震荡和三根肋骨粉碎。

                    “他的妻子正在临产期”,在医院照顾他的同乡史鹏芝说。一个月前,史振军为了挣点钱回家办生孩子的喜酒,经熟人介绍来到北京打工。“三天已经花了两万多元了,我们在工地上每天才挣40多元,刚来一个月,工钱也没发。这钱先由老板给垫着,以后再说吧。”

                    “现在还没敢通知他家里。他不让打电话,怕妻子和70多岁的父母知道后受不了打击。可也不能老这么撑着,这不算什么工伤,花这么多钱他一辈子也挣不了……”史鹏芝低着头说。

                    病床上的史振军头上缠着厚厚的绷带,黝黑的脸上有泪水的痕迹。到记者离开病房,他始终没说一句话。

                    “拍个片子就要500元,我嫌太贵,就没看”

                    7月24日,在北京协和医院门口,记者见到从山西来京求医的肺癌患者段某。段某今年43岁,五六年前他就感觉呼吸有点不舒服,后来越来越严重,一直拖到去年2月才去看病。“当时拍个片子就要500元钱。我嫌太贵,就没看。”2004年4月,段某实在忍不下去了,才去医院,结果被确诊是肺癌。

                    “得知是癌,我感觉天都要塌了!”段某妻子悲伤地说。他们很后悔,当初有症状时及早治疗就不会到现在这个地步。当时觉得看病太贵了,能扛就扛,没想到扛成了大病。后来,段某又去山东一家医院做化疗,40天花了4万元。

                    到目前为止,段某为看病总共花了7万元,把家里值钱的东西都卖了,还背了近6万元的债。现在,段家成了当地贫困户,民政部门给他们救助了1000元,但只是杯水车薪。

                    “儿子看到我那样子,哭了好几场”

                    “刚刚逃过一场生死劫难。”杨洪生对记者说。深陷的眼窝和身上一根根清晰可见的肋骨,让64岁的杨洪生看起来要苍老许多。

                    杨洪生退休前是北京市人民机械厂工人。13年前,由于身体原因,他办了内部退休手续。两个月前,老人突然感到吃饭无法下咽,后被检查确诊为食道癌,“这对全家来说无疑是晴天霹雳,雪上加霜。”

                    “儿子和女儿都在农村,没有工作,孙子孙女还小,根本没钱医治。我私下里就想还是不治了,可家人都不同意,儿子看到我那样子,也哭了好几场……”老人有些哽咽地说。

                    退休后,杨洪生和老伴省吃俭用存了两万多元钱,原本想着可以安度晚年,但杨洪生住院以来,老两口的积蓄很快就花光了,现在看病的钱是几个弟弟给东拼西凑借来的。“原来的厂子已经倒闭了,没办法管我。到现在花了十几万元,总算捡了一条命回来。”老人有气无力地说着。

                    在不到半个小时的采访过程中,老人几次用毛巾擦拭眼角的泪水。

                  医院大门是为有钱人开的?”

                    7月24日,北京垂杨柳医院急诊科,江苏来京务工人员梁士宽愁容满面。“儿子昨天晚上发烧39摄氏度。从昨天下午到现在,病情不但没好转反而更严重了。”他摸着儿子的头告诉记者。

                    35岁的梁士宽去年11月来到朝阳区红燕市场做买卖水果和青菜的小生意。手里拿着医生开的收费清单。他对记者说:“听人说,这里还比较便宜就来了,没想到还是太贵了,照着这样下去,我们根本看不起病。

                  这次孩子一生病,一个月的生意又白干了。唉,可病还得看呀!”梁士宽一脸无奈。

                    在朝阳区红燕市场像他这种外地来京的人很多,如果不是什么大病,很多情况下,熬一熬就过去了,梁士宽深感困惑:“医院的大门是为有钱人开的?”

                    医生说他们不平衡 收取回扣有时是迫于显示压力

                    “医生收取医药回扣有时是迫于现实生活压力。待遇不高,很无奈,医生也是常人,也要生活。”7月28日,北京东直门医院皮肤科田野医生对记者说。

                    田野2003年毕业于北京中医药大学临床医学专业,在东直门医院工作不到两年。在他看来,医生收回扣是一个无奈的选择。“光靠死工资哪能活啊,刚工作时所有收入加在一起也就1000多元。医院开电梯的比我们还拿得多呢。”

                    田野告诉记者,他还要挣钱买房子、结婚,这都是很现实的问题。现在他一年的工资只有两万多元,与以前的同学相比差好多。“本来都是很优秀的,为什么现在收入这么低,一比起来,心里总是有点不平衡。”

                    他介绍说,病人看病是诊断费5元,但主治医生只拿六七毛钱。前段时间有个外国人,带小孩来看病交了9元钱的门诊费,看过病之后,问还要不要再给医生钱,因为在这位外国人看来这9元钱根本不够医生的诊断费。

                    针对老百姓普遍反映的看病贵的问题,医生的说法也很无奈。“我们也没办法,现在法律规定,一旦出了事,要求举证责任倒置,医生不得不保护自己,推托责任。医院的体制的确是开的检查单越多,提成越多。”北京北大医院的赵医生说。她的说法和田野的一致:“在医院,临床医生基本工资只有1000多元,每个月下来加上奖金也就3000多元,完不成任务就没有奖金。所以有的医生会和医药代表有联系,医院有时候也睁一只眼、闭一只眼。”

                  医改数字

                    据世界银行一份报告显示,2003年,我国药品费用占全部卫生支出的52%,这一比例在大多数国家仅有15%~40%。

                    12%~37%:大处方

                    由于大处方,我国卫生费用的12%~37%都被浪费掉了。

                    80.2%:抗生素滥用

                    我国某医院2000年调查显示,该院住院患者中使用抗生素的占80.2%,其中使用广谱或联合使用两种以上抗生素的占58%。

                    36.7%:大检查

                    1990年至2002年,我国门诊和住院病人的医疗费中,检查治疗费用所占比例从28%上升到36.7%。

                    医改研究报告主笔人:“只是制度设计问题”

                    记者(以下简称“记”):有人说中国医改走入死胡同。您如何看?

                    葛延风(国务院发展研究中心社会发展研究部副部长,以上研究报告主笔人。以下简称“葛”):现在的医疗卫生改革走入困局,根源在于它的基本方向有问题,不能走市场化的道路。基于医疗卫生事业的特殊性,无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择,靠市场都无法自发实现合理选择,必须强化政府职能。政府的责任应主要体现在两个方面:一是强化政府的筹资和分配功能;二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

                    记:为什么中国医疗卫生体制改革不能走市场化道路?

                    葛:如果这种倾向得不到有效遏制,后果将不堪设想。因为只要医疗服务机构走向全面市场化,医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免;竞争无法保证医疗服务价格降低,也早已被各国的实践所证明。在此前提下,政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展,也减轻不了政府的财务负担。

                    另外,市场化违背了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同,大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的,也是个人力量所无法左右的。因此,必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。

                    记:报告提出的新制度设计,能对中国医改是对症下药吗?

                    葛:对此我们很有信心。作一个简单的逻辑推理:在计划经济时期,尽管当时的经济发展水平很低,但通过合理的制度建设,就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革开放以来,中国的经济实力已经增长了10倍以上,承担全体公民的基本医疗保障,在筹资能力上不应当有问题。

                    从宏观数据来看,目前中国卫生费用总支出占国内生产总值的比重已经超过5%,这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平,解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底,这只是一个政治决策和制度设计问题。

      • 家园 东北不是中国官场最黑最蠢的地方么,坏是自然的

        难听点说,由于这帮人渣的破坏,东北几乎要去和老少边穷地区排一块儿了

        纳米的对社会黑暗的不满和激动我想也是肇因于此吧

        但不可否认,副将这样的经历在大部分地方还是普遍存在的

        • 家园 要真只是东北和老少边穷,还要全国建设和谐社会干吗?

          偶早说过了,来河里的,基本都是光明的,是吧? 可也不能学手电筒啊,打哪儿指哪儿

          象偶和纳米举的例子,还都是从无产阶级出来的,在城市里至少还能混个低保什么的,可农村呢? 那些出来的农民工呢? 他们连这个都没有的.

          副将和大家身边的光明是普遍存在的.但一样普遍的,就是偶和纳米举的例子.

      • 家园 其实,偶写这些东东,不是要反驳副将的什么观点

        因为他举的都是很好很现实的例子,都是值得学习的好榜样。

        偶只所以对老副的总结---光明中国---有一点点不同意见,也是觉的,在河里的人都已经很光明了,没必要再让大家知道自己有多光明有多鲜花。相反,更应该让鲜花知道自己脚下的土壤有多广阔(甚至是贫瘠)。因为没有了泥土,再美的鲜花也会凋谢。

        有句老话,落樱本非无情物,化做春泥更护花。偶所希望的,是在大家变得更光明更灿烂的时候,能有心和用心去体会泥的可贵。

        • 家园 到底是您的总结还是副将的?

          偶只所以对老副的总结---光明中国---有一点点不同意见

          人家的总结在文章里写着呢--

          以上都是一些凡人杂事(在上帝面前,我们不都是俗人么?), 供大家酷暑消闲而已,不为歌颂某党.你歌颂也没用,问题一大堆; 你唱衰也没用.事实摆在那儿….

          为什么叫“光明篇”(不是您的“光明中国”),人家也写着呢--

          以上文字,是我的<我的中国><光明篇>(以后还会有"阴暗篇""下岗职工篇"等),都是一些生活杂谈,没有什么理论高度, 聊天性质而已, 没有义正词严,但都是亲身体验…盼和大家交流…

          克老大的“严重不满”和您那个“以偏概全”的评价扔过去,人家能不急嘛。

          说实话,按您的标准,谁的文章不是“以偏概全”呢?比如您刚才说的“劳动法未长年人保护法都是喂狗的吗? 真是TMD的黑”。也有好的呢,您咋没提啊?

          申明一下,其实俺对“东莞工厂里暑假打工的孩子们,他们的父母肯定没发财。”反应和您是一致的。

    • 家园 顶,好,花
    • 家园 写后感--和副将争鸣以后

      按偶自己个儿的本意,在程序编译的时候,来杯茶,上河里泡着看看老萨虎子和各位DX风趣幽默海阔天空的胡侃,实在是上班之余的一大享受,尤其是看到能钩起儿时回忆和共鸣的东东,常常闷闷的乐上一阵(在办公室里不敢大笑呀),厚厚,也算一爽吧.

      但偶又有时候会冲动一把,尤其是看什么东西不过眼或被谁激一把的时候.开始在河里发帖子,主要是因为看那篇什么教育和积累的东东,一下就把偶给激励得振荡起来,连发的不少贴子,也转了不少关于教育和建立和谐社会的东西,想说明这套东西在国内也早就被人看穿了开始改造思想了,可最后还被铁手老大给黑了一把----关禁闭(说偶转的政治贴子太多,可偶就不明白,偶都是从中青报和人民网转的,都算公开的东西,老铁怕什么.说黑,是因为都没通知偶一声,就给喀碴了,偶冤呀).

      这不,才老实了没几天,对副将老大发了几句牢骚,又被质问了一把,厚厚,偶要检讨,太不成熟太不稳重太年少轻狂了

      其实,偶觉的,来河里泡的,基本上都不需要调查收入和朋友收入吧? 不说早就扎根异国开花结果的,就是正上学的河友,也都应该不算差.估计一个个都是听着赞歌长大的,学上的不赖工作也干的不错. 所以,大家伙都算是光明远大远大光明的同志呀,有必要再举朋友同学如何如何的例子吗? 用这些例子,能真正说明什么吗? 是知识就是力量,还是知识改变命运呢?

      木捅原理告诉偶们,最短的那根木头才决定捅的容积.

      现在的中国,先找什么样的典型都有.比富? 不惧,只有更富没有最富.昨天看新闻,贫困县的领导招待支教的学生,喝的是人头马.看看,连贫苦县都整上洋酒了,算不算光明呢? 还有人打算把小布坐过的车弄到中国,让结婚的人租(不能不服,这个点子还真独),据说市场评估很棒.

      现在在中国,找富裕的,忒多了,没得比,人比人要气死人的说.可找差的,也太多了,往往也要吓死人的.就拿长沙来说,有漂亮的芙蓉路繁华的东门口唯楚有才的岳麓山,可也有满街说说笑笑柃着鞋箱的擦鞋少女(偶觉的都是适学的年龄),这就是现实.

      对于美好,相信河里的朋友都早就不缺乏欣赏和被欣赏了,但悲剧往往是要牺牲美好的.要看光明的中国,CCTV上内容海了去了,都盛世了,还能没有光明?

      远在海外,现在每当偶碰到困难的时候,偶想到的不是新闻连播,而是偶那些还远没光明的发小们来.每想起和他们一起唱过的真心英雄,总能让偶在灰暗里一次次的感受到光明.

    • 家园 好嗓子.
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