主题：【讨论】聊聊医疗体制的变化--序 -- 夕曦

目前医疗还是典型的手工业，医生水平提高很大程度靠多看病人来积累经验，如果分级医疗实现得比较好，基层医院的医生是不缺病人来提高自己水平的，而且解决不了疾病也可以转到更高级的医院，所以最困难的是开始那一段时间，这需要国家在制度和投入上做好充足的准备。

很有喜感。

两票制和集采已经把代理商干得差不多了，最后DRGs可以最终完成对医药领域利益分配重构。按病种付费这种总量控制可以配合集采最终消灭回扣问题，同时专业的DRGs从业人员可以与医生形成对冲关系，有效解决评价问题。

不方便说出的事实。

完全可以套用调侃娱乐圈的一句话：“贵圈真乱！”

前几年北医一个师姐求我，她的大学同班同学要来美国考察幼儿园，准备把老婆孩子送出来，让我给这个同学做个导游，顺便做早教咨询。我当时极其惊讶地问：“你们大学79级的同班同学，孩子才3岁？”她很尴尬地回答我：“离了，现任老婆与原配孩子的年纪差不多，你就别问了。”

在和这个国内著名医院的科主任讨论早期教育过程中，他突然连续大声慨叹：“一失足成千古恨呀！”我当时非常天真地询问了几次，他都是避而不答。当时忽然想起了《四世同堂》中的一个场景，汉奸李空山慨叹：“麻烦啊。。。麻烦啊。。。”，于是顿悟，找个理由顺利结束。回来和师姐说，你这个同学就是想把老婆、孩子甩出来，他在国内就自由了。最好离她们远点儿，不然这个雷就顶到你头上了。。。

导致这个群体比较混乱，还是有原因的，我准备在第三个特点中探讨。

医疗体制的发展过程就可以看出来。

另外，我一直在和国内最早做DRGs的团队合作，帮助他们分析。

就是没有非常强力的医疗利益集团，卫生部和药监都是一捏就死，因此规避了DRGs最致命的顶层漏洞，DRGs在中国最大的阻力来自于大量代理商，他们可以左右最基层的数据，所以医改并没有急推DRGs，而是从三明模式到两票，一票，再到集采，带量采购，一步步把代理商都干死，然后才开始推DRGs，节奏把握非常好。

药代的最主要成功模式，回扣的主要输出方。代理商曾经是非常庞大的群体，对医院来说能量都不小，一家二级医院的代理商有个10来个主力品种就可以人生赢家了，三甲能进入一两个主力品种就足够吃一辈子了。他们就是DRGs最大的敌人，可以说这些年的数据基本都是无效数据。

社会主义模式是啥样的？

要说改开前模式最佳，赤脚医生还能治好农民各种疑难杂症了？无非是生活条件差，也没钱去不了大地方大医院而已

要说起来，还是改开后，人民生活条件好了，寿命也长了，有钱上大医院治病了，这才凸显了医疗资源的不足

所以我觉得这是发展中的问题，当然以前各种欠账也很多就是了

我觉得定义一个病，前提除了病人本身的痛苦（不健康），还有就是要能治愈或者至少治愈的希望。要么有其他特殊手段可以大大提高病人的生存质量。否则没有什么意义。

比如，我们不该把穷或者当博士毕业二十年做不到教授当成一种病。虽然这样状态的人不符合世卫组织健康的定义。举例现在“自闭症（孤独症）高发”这个现象，很大因素是对这个病的定义放宽造成的。假如我们更改定义裸眼视力0.5以下算瞎子，我们国家中学生大概有一半瞎了，但这样的游戏没有什么意义，完全不如现在近视、远视的定义。所谓自闭症现在从定义到管理（还说不上治疗）也是一团乱麻，一个国内趋势是凡是表现让家长不满意的孩子都是自闭症，各种机构从中发财。

看到一个地方有问题，

抱怨，这个95%的人都会；

去把问题提炼一下，正确的提出问题，就只有80%的人了

能尝试找到问题的主要矛盾，只有40%的人了

愿意探寻解决问题主要矛盾的方法，也许只有20%的人

能够实践自己提出的方法的，最多10%

实践失败，还能回到70%那步骤反复实践的，2%都不到.....

但是道德不能作为体系设计的依仗。

不过荣誉可以，道德和荣誉区别就是是否有政府或者社会的承认。比如想要医生付出多，又不想给那么多钱，就可以给荣誉。比如进电影院看电影，好位置不够，医生有权让好位置的人给他让座等等。就像香港电影里的爵士一样。想象下，电影院里月薪一万的医生逼月薪十万的华为程序员让座，得到了小姐的芳心。然后华为程序员发奋图强，斥巨资买学区房补习班供自己娃考上北大医学部。是不是对社会很有正面促进？

DRGs把本来医生做的工作，分出来再催生出一个新的利益集团。并没有实际减少医生的工作量，却凭空产生新的成本。这是典型的美式改革，越改越糟。我们国家的体系优势：医保是国家的，没有独立的利益集团，DRGs会破坏这个优势。两票制也没什么新奇，不过是代理之间的大鱼吃小鱼罢了。矛盾核心在于医生里的分配制度改革。这个不搞对，是大公司给回扣还是小公司给回扣，从病人角度看没什么本质区别。大公司议价能力强，还不是喂了另一个利益集团。这些学美国的改革，大家看看美国的医疗，投入产出比比中国不知道差了多少。只能越学越坏。当然，从利益集团角度，DRGs和两票制都是极好的。

现在问题在药监和医院。

应该是直接从医保数据中挖掘出来的。

十几年前做DRGs的朋友就遇到过类似问题。他有次在某个会议上无意中说葛兰素药厂在医院中销售的方式有问题。第二天药厂的副总就找上门讨说法。这个朋友很不客气，回应别的药厂同类药，仅仅在病人住院头两天使用，葛兰素药厂的药贵很多，但病人平均住院7-10天，天天在用药，当然有问题。那个副总无话可说、悻悻而去。

的最大差别。以人为本，利益会处在第二考量，这个中国古代一直就在提倡。以利为本，不说人心否测，个人会以利先导而故意损人利己，即使制度本身，当资本主义以利先导的明规则下，更无从以人为本，即使再正面宣传或矫辩或自诉苦衷（就像个体地主资本家自辩白手兴家勤俭爱劳）也改变不了规则和事实——当然，这就叫潜规则。———在资本主义思维下，人甚至可以为了制造一种商业化药品而放出相应病毒——这个在电脑科技领域也不是什么秘密。——事实上只要在资本主义或曰商业化模式下，没有任何人会是安全的——因为医疗服务的对象就是人，不以人为本的结果就是人命不值钱或者说某种条件下人命很值钱——香港大陆N多富豪而非平民的经历都可参考。、

第二。1976年大陆人均寿命65岁，前置条件是1950年41岁（麦迪逊《世界经济千年史》），相关数据你作为左派应该在老老狐狸帖子中翻到并且应该不至于认为三级医疗中的具体规定和做法其背后的逻辑是资本主义的或者说是以利为本的。

第三。人若病了，和“生活条件好不好了，有钱没钱”不是根源性关系，它只与有没有人或者有没有社会制度对你负责相关。若说资源不足，毛时代更是不足的平方，可没见人民群众抱怨，因为它做到了最大的资源公平分配限度。