主题：【原创】胶济线！又是胶济线！ -- 忘情

从原因上看，本次事故的主要责任在于济南局调度管理混乱，特别是新旧运行图交接时安排不周。

没有看懂的欢迎提问题：）

先贴事故通报：

一、事故概况：4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处，与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡，416人受伤，中断胶济线上下行线行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。国务院事故调查组已全面展开对这起事故的调查，事故调查及原因以国务院事故调查组结论为准。

二、事故原因初步分析：

1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。

2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。

3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

再贴事故分析：

首先，提两个概念。运行图、调度命令。

运行图规定在默认状态下列车运行应遵守的限速、时刻。

调度命令规定在具体情况下，列车运行应遵守的限速、时刻，调度命令通常对运行图中已经规定的内容不做重复规定。一般包括变更运行图中规定的列车运行时刻、加开运行图规定之外的列车、停运运行图中规定的列车。

2008.03月？，济南局发4240号调度命令：K290+784~K293+780因施工临时限速80km/h。

2008.04.23，济南局发154号文件：04.28起，调整胶济线列车运行图（调整胶济线限速，其中包括自04.28起，K290+784~K293+780由临时限速80改为默认限速0km/h）

2008.04.26，济南局发4158号调度命令：取消4240号等一系列有关临时限速的调度命令（临时限速至04.27日止）

====>实际上济南局以文代令，个人猜测其意图是将一些临时限速写入运行图，改为固定限速。但是没有注意到文和令的优先级差别。济南局认为，154号文件中已经对运行图做出了调整，因此04.28起，4240号等调度命令已经失去意义，遂发4158号调度命令取消了4240号等调度命令。

由于154号文件没有及时送达相关单位，甚至各机务段只是被作为抄送单位而非受文单位。导致各机务段仅仅根据4158号调度命令修改了限速要求，其中包括2245、T195等。

04.28凌晨，2245次通过K290+784~K293+780地段发现实际限速仍为80，而运监数据不是。

（2245运监限速应该是根据4158号令恢复到了原来的120，同样T195数据恢复到了140。）

于是2245次司机向周村值班员、胶济线行调及时报告了该情况。个人认为，虽然事故没有避免，2245次司机应该受到嘉奖！

然后，4月28日4时02分胶济线行调补发了4444号调度命令，其中对限速进行了要求。遗憾的是，4444号调度命令没有通过GSM-R系统传达至T195机车，王村站值班员在T195次通过时，没有认真执行车机联控，复核4444号调度命令的接收情况。而T195司机没能像2245次司机一样，发现限速异常的情况。最终，4时36分，列车出轨。而由于是向左的弯道，出轨列车向右方向甩出，侵入上行正线。

3分钟后，5034次列车，作为受害者，在没有接到任何通知的情况下，以70km/h的速度正常驶来。因采取措施不及，碰撞T195颠覆的车厢。这也是造成重大伤亡的最直接原因。

伤亡直接原因在碰撞，事故直接原因在超速，事故原因在漏传命令，事故间接原因在于调度命令、运行图管理混乱。