主题：【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 -- 蜡笔小新

固然每一次事故都有责任心缺失的因由，但一个高度自动化的工业系统，严重失控之后第一个想到的应该是设计上是否有问题？这个问题是否大到靠责任心无法完全弥补？

既然每一次事故都有责任缺失的因由，面对新的事故，都归结为责任心问题，这样的处理是否太过草率？是否掩盖了更严重的缺陷？实际上，责任心往往是直接原因，而事故发生的最根本原因，则是系统设计上有过去为觉察或未能堵住的漏洞。这个根本原因不改善，责任心缺失的问题过一段时间就会周期性的暴露出来——大事故一两年来一次！

关于乱世重典

实际上，中国铁路施加给一线人员的压力非常大，并不缺乏重典。须知，中国铁路至今仍然实施所谓的‘半军事化’管理。要不是如此严格的管理，就靠目前这套技术水平不高的铁路设备，只怕事故要更多出几倍几十倍。为了避免这个‘重典’落到自己身上，铁路一线职工可谓小心而又谨慎，调度员往往提早把慢车赶进车站让路，乘务员往往不敢顶着限速运行……等等等等，综合起来，表现为铁路系统运输能力的跑冒滴漏以致严重损失。如此状态下的铁路，再加强所谓的‘重典’，还能得到什么更好结果吗？

总结，铁路这样的自动化系统，原则上不应该留有让人犯错误导致严重事故的余地。根本上来说，这是个技术问题而不是个管理问题。