主题：【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 -- 蜡笔小新

您说得提供了更细的描述，而且是站在铁老大的perspective来说的。可以说是第一线同志们的直接体会。俺们在这里只是隔岸观火，outsiders结合自身工作的经验谈。不免有各自的工作和行业烙印，请见谅。

话说回来。今年清明，从回爷爷故土凭吊这一路上的和铁路乘务员的打交到来看，的确觉得他们有着很大的压力和不错的服务（和以前比，那是有了很大的提升！）。而且，他们的薪水又是这样的低，各式各样的物价又毫不留情的“物竞天择，丛林法则”，他们的日子不好过啊。女生还能找个丈夫依靠，男同志那就更难了。SIGH........

所以，我觉得基层的同志不能被直接归罪，而是营运负责人，以及更上层的人物应该负责。（潘一刀更是直接了当要最高人负责）。

基层同志只是指令的执行者，那么执行的效果和流程的改进--那当然是负责人或部门的“全责”。（记得CMM5里头有过程优化一个过程组。Carnegie Mellon的SEI自己就以身作则优化了CMM=>CMMI。）

关于乱世用重典：俺的意思是用在负责人和组织身上，而不是弱势的基层底层员工。而且相关部门又不把精力花在刀刃上，还是那么的所谓“东墙西墙”的。应该是抓流程的推广和实施，抓流程的实效和refine，坚决杜绝所谓的突击实施！

关于系统设计：俺的经验是，这个东东也是要ever-refining的。特别是系统升级或用户数预期有大量上升的时候--也就是考验整个系统Performance和Risk管理和Risk应对计划时候（包括preventive and corrective actions)。俺的加拿大老大就是间接地成了scape goat。其实，他一直在进行流程化和量化改进的过程，阻力很大。没想Mission未成，人已去也！

目标管理的设定需要对具体目标的定量，或者定性的分析。而且，要大大的考虑到基本人性和人员的成熟度（PeopleCMM，这点IBM做的不错啊）。