主题：【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 -- 蜡笔小新
家园 【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 背景知识一：胶济铁路及施工便线
1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7月1日前通车。
2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。
3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线，S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。
4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3月，工程完工。
5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正线，需要限速通过。
背景知识二：机车长交路
6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。
7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两名司机工作十多小时，一路牵引到底。对于这种情况，铁路术语称为“机车长交路”。
8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段，事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。
9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20，两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作，允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然， 22安全系数最高，20最低，很不幸，T195次列车采用的正是20的模式
背景知识三：保证铁路运行速度的措施。
10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前，需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度，火车将强制限速。
11、按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，应通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓“车机联控”，其标准呼答格式应为如下：“
机车：王村站，客车特195次接近
王村站：客车特195次王村站x道通过，区间293公里限速80km。
机车：客车特195次x道通过，区间293公里限速80km。司机明白
王村站：好。”
12、根据《铁路技术管理规程》，在施工路段前，铁路工务人员应放置减速信号，晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌，在800米处放置黄色减速灯。司机应加强了望，严格按减速信号执行，如发现减速信号与运行监控器数据不符，应立即并报告调度部门。很不幸，以上三条安全措施一条也没有执行到位。
大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收入已经处于较低水平。
14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年前，最高速度基本不超过80km/h，与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是，中国的铁路是客货混杂的，运行、组织、调度的难度很大。
15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，但迫于繁忙的运营任务，加之基础工资偏低，绝大部分司机都超额工作，每月工作200小时以上极其普遍，300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样，调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段，一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的矛盾。
中背景：动荡的济南铁路局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
18、2008年3月底，济南铁路局将被撤并的传言四起，传言济南局将作为铁路改革的第一刀，将被分拆，山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上海铁路局。4月，原徐州铁路分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实，济南铁路局人心浮动，思想不稳。
小背景：调整运行图
19、按惯例，每年4月中下旬，铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年，则由铁道部进行大范围的调图，如不是提速年，则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。
20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层，当天的工作十分繁重。
祸起疏忽：
21、2008年3月，跨越309国道的施工便线完工通车，济南局发4240号调度命令：K290784~K293780（即施工路段）临时限速 80km/h。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车，反而执行效率比较高。该调度命令得到了执行。
22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4月28日0点起执行。
23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。
24、对于4天后就要执行的154号文件，济南局抄送北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处，尚不得而知。
25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速，济南局便于4月26日发布了4158号调度命令，废止了4240号调度命令。但遗憾的事，4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样，调度命令得到了快速执行。
26、在事故前，北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，原本写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生在2425次等多次列车的牵引机车上。
27、4月27日22：50分，由北京开往青岛的T195次列车于北京站正点发车。
一线生机：
28、2008年4月28日事故前，一共有10列列车通过了事故路段。或许由于机车司机加强了了望，及时发现了限速信号；或许由于这些机车和司机都是济南铁路局的，对施工路段比较熟悉；或许这些列车本身的最大允许速度就比较低，它们都平安的通过了该路段。
29、其中，2425次通过路段时发现了限速标志和运监数据不符，立即向行车调度报告。
30、济南局行车调度于4：02分立即发布了4444号调度命令，将该段限速发给了各车站。
31、由于运行图调整，T195次此时已晚点了约20分钟，此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。
32、王村站调度员收到了4444号调度令，但是没有按照规范的格式进行车机联控，在呼答时没有对限速进行确认。（长期以来，各局的车机联控语言就十分随意，而不是按严格遵照规范，这点在济南铁路局特别明显），丧失了最后一次逃出生天的机会。大错铸成
33、T195次车接近施工路段的时候，正是凌晨4点多，在操纵的只有一名司机，这是人生理上最疲倦，反应速度最慢的时候，131km/h的速度，很容易忽略路边的减速信号。
34、4月28日4：38分，T195次列车在以131km/h的速度过施工便线的时候，由于转弯半径过小而形成了巨大离心力，致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落，在后部车厢的强大推力下，使9-17号车厢脱轨，其中15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。
35、另有分析，当时司机可能忽略了1400m外T字减速牌，而发现了800m外的黄色减速灯，而采取了紧急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。
36、据旅客言论分析，在T195次发生倾覆时，已经发生了伤亡事故，有部分旅客罹难。
37、T195次倾覆时，由于部分车体架在上行线的钢轨上，促发了自动短路装置，使这个区间的信号机显示为红色停车信号，从而使这个区间自动闭塞。（应是“使该分区显示为占用”）
38、不幸的是，当时从烟台开往徐州的5034次已经进入了这个区间。牵引5034次的，是DF11G-0400次机车。该机车的最高限速同样是140km/h。
39、当时是黎明前的黑暗，列车司机只能凭借列车的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射距离不超过300米；如果5034次列车按时速 80km/h的速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措施，但已于事无补。
40、4月28日4：41分，5034次列车撞上了已倾覆的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处，导致5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击，加大了事故的伤亡。
本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 花顶 没想到铁路系统这么复杂
家园 两张现场图片 
家园 每个人都错了一点点。 http://www.xjair.com/forums/ShowPost.aspx?PostID=3229
家园 此文中错误颇多 t195不是当晚第一辆过此路口的跨局车，就在t195前不远就有t25，也是京局的车，京局的大车。
让我们来看看当时的调度吧：
2：30分左右，济南西调度派班室值班主任陆敏，向值班调度员汇报说2557次机车司机运行至周村--王村下行线K293+780M-K290+784M，LKJ运监器显示允许速度120公里/小时，实际司机发现限速标志为80公里/小时，司机按80公里/小时通过。
2：40分左右调度使用GSMR通知后续5025次列车司机运行至该地点，如线路允许速度与实际不符，按80公里/小时运行，司机运行至该处发现确实与实际不符，司机按80公里/小时通过。
3：50左右，值班调度员隋福海再询问后续T25次列车司机，在王村-周村东下行线允许速度是多少，司机说未运行该地方不清楚，调度员要求司机在该区间按80公里/小时运行。在列车80公里/小时通过后，司机汇报说运监器允许速度为145公里/小时。
3：55分左右，值班调度隋福海询问：“你好T195次大车，周村东－王村下行线限速有没有？”司机问“哪里？”隋福海回答：“王村-周村东站间。”司机回答：“王村-周村东站间有。”隋福海问：“有这个限速是不是？”司机回答：“有， 4241”隋福海问：“4241还是4240？”T195次司机回答：“4240。”因T195次晚点，隋福海补充道：“你路上赶点运行。”司机回应。
5：30左右，为了弄清(T195)事故原因，值班调度员蒲晓军询问王村站值班员张发胜，限速的命令交没交司机，值班员说限80公里的命令交司机了。
家园 铁路通信系统的提升 各位河友们：
大家在做项目的时候，一定知道一个叫沟通计划的document。此物应该规定了一般的沟通，以及应急的沟通。
一般沟通【方式】：就是项目信息该问那个相应人或部门要来（who），然后给谁，以何种方式给（how），给的格式和内容（content&format),何时送出（when），是否需要确认等等。。。。。
应急沟通【方式】：就是发生了紧急事件后（由风险管理计划来define紧急的程度），如何沟通（how），那些人必须沟通（who），执行应急管理计划（风险管理计划中的一部分）的具体执行人（who）时间（when）地点（where）。。。。。。
俺估摸：这方面，铁老大的管理质量和水平的确有问题。
再者！
我听说：年头大雪的原因，铁老大拿到了ZF的钱，来改善铁路的设施。好像有相当一部分就用到了R-GSM上了。【注】R-GSM = Railway-GSM。是GSM标准的一个子集，他的频段是800MHZ的。一般是欧标900/1800,北美850/1900的。【闲扯】想着这么多的公里数的铁路，来一次新局、升级和扩容，那该有多少基站、微波中继要卖啊！钱大大的，而且多么滴利国利民！当时，俺也跃跃欲试滴。不过，被干了。河内的大拿们：对于R-GSM在中国的具体实施，有没有啥建议和故事，请赐教啊！
不想雪灾刚过，刚计划上马新系统，这么惨痛的悲剧就发生了！！！哎。。。。。。
就算是再好的系统，没有一定的管理质量和水平，还是瞎掰。违反客观规律的项目工程比比。。。什么大干100天，提前完成，超标完成，而完成的质量，管理的质量，那就去了Java国了。真的有人必要对ZF项目和运行进行详实和负责的Audit......建议设立国家在建和运行系统的质量总管部门-总质管部。也就是从政绩=>质量的目标管理。
【另】这不，俺们上海的8号线，才开通剪裁，就发生了事故：乘客的脚被卡在车厢出口和站台地面的空挡处了。车子一启动，后果可想而知。原因是：老俞同志才来上海，下面都争着表表绩效。至少，不能被当典型不是。这不，又是什么提前啦，超额啦，BLA.BLA滴。好在老俞同志觉悟很高。在得知事故原委后，就发文指使：“不需再搞突击工程，不科学，违反客观规律”
家园 同样的道理，再好的制度和管理，没有责任心的执行，也是一团废纸的。 家园 中国铁路上，诸多事故根本原因正相反——都是过度的强调所谓的责任心 导致控制系统设计上，对诸多漏洞视而不见，或者是以‘靠责任心避免’来搪塞
当最终，当人类不可避免的犯了错误，又不幸的赶上诸多错误凑在一起，一大车人就升天了……
责任心，说说很容易。翻翻铁路系统复杂冗烦的规程吧，每天8小时甚至10小时12小时，每个月，每年，十年二十年一点不差的执行？平心而论，有几人能做到？
人，毕竟不是机器。责任心固然应该有，但自动化的系统更不可或缺，设计上绝不能把任何漏洞留给所谓的责任心去弥补。否则，大事故一两年来一次，就像现在这样。
家园 讨论一下兼回suisui：相辅相成：） 管理的质量和水平应该由许多客观的因素所决定，这样可以尽量排除人为主观的“消极”因素。
系统的自动化，也是为这个目的而进行的。客观的多了，人为的少了。这样，可控的长期的运行监控曲线就会相对的平稳。而且，所谓的人为主观积极因素也是要控制的。因为这个就像是单摆钟，越主观积极，摆回来也就极可能带来-越主观的消极。这可以引申出来一个管理的长期绩效--管理本身的质量，即管理的成熟度。他并不是简单的看outcome和prudcution的。
俺是觉得：现在的问题不在与自动化的程度不高，而是管理的客观度太低。钟摆效应太高！
目前，ZF对这两者投入的effort和priority正是相差蛮大的。
suisui兄：又回到了老结木眼上了--用制度和流程来规范开发，实施，运行、维护dengdeng上。而且，乱世可以用重典--强制规范执行的力度和投入度。
家园 汗，我是女的，不过同意你，乱世可以用重典--强制规范执行的力度和 和投入度；乱世在相关的概念中，可以理解为，没有相关意识，或者说，相关环境中的执行人，对于流程或者制度不熟悉，出错概率很高。
在很多时候，责任心不能靠人本身来保证，其实日常中的各种奖金和罚金，最初都是为了鼓励和惩罚，或者说，是保证正常运行的一种管理手段而已。
我很长一段时间，从事的都是流程的开发（这个概念很好笑吧，确实是流程的“开发”）和执行过程的改进，我的同事中，曾经用“美”来形容一个好的流程，呵呵。
一个好的流程，需要有能够发现错误并修补错误的机制，回溯过程，据有自我修复的机能。
但是在我们的应用过程中，我们最终不得不承认的就是，再好的管理流程，如果没有严格执行，没有人保证其严格执行，也是苍白而无力的；任何一个环节出现的问题，最终，不是没有流程的回溯保证，而是没有认真的执行。
而流程的执行过程中，最初，需要重典，确立制度的权威；每过一段时间后，人对相似事务的麻痹和习惯，会造成疏忽，需要通过一些手段（下班后的学习，是最没有用处的，比较可靠的是，适当时候的重罚），重新刺激大家，重新建立制度的权威，实际上也就是，重新唤起相关人员对类似事情的责任心和注意力。
对于一个这么大的事故，说直接相关人没有责任心，是不恰当的，反思整个过程中的问题，预防和避免后续类似问题的出现，才是最关键的。
而在整个过程中，重新唤起责任心的紧绷的弦，我个人认为，才是最关键的。
再加上一点我的观点：
优秀的制度，只是将责任分摊，尽量通过固定的操作或方式，减少对人的依赖，将关键环节和关键路径尽量减少，但是不能完全替代责任心，更不能代替。
家园 suisui--MM. ;-) suisuiMM不好意思啊！您先前的两篇文章没来得及看就随意Fe去城了Male。汗。。。。
严重的没有责任心的表现，该罚，自拍板砖一块。
对了suisui，好像你的组织里大家对流程的理解力不够啊！推行起来有难度。是不是让上头知道一下重要性，然后狐假虎威一下或者加强理解力推广，尽量提够执行的实效。否则光您干着急，效果不理想啊。
这两年，俺对社会事物的发展客观规律有和较直接的感性体会。对否定之否定，事物的客观两面性不得不服。还有，在具体的工作开展中，对人性本身的多面性，复杂性和一定的规律性也有了体会。对项目的进展和实施也多了一份理解和与之而来的“所谓”信心。
家园 嘿嘿，狐假虎威那是肯定会用的，有时是会欺压到高层上面的，不过我觉 的，各个层面的职责，包括监督者，改进者，建议者等等，各自都需要做好自己的职责，形成制衡，形成一种不是你好我好大家好的和稀泥状态，一种有着原始的生物链竞争的有活力的状态，才是最有效的。
这几年已经转向市场，对于流程和制度，从另一个角度有了不同的视觉，也是一种收获。
家园 再陈述一下我的观点，春申君也请进来 固然每一次事故都有责任心缺失的因由，但一个高度自动化的工业系统，严重失控之后第一个想到的应该是设计上是否有问题？这个问题是否大到靠责任心无法完全弥补？
既然每一次事故都有责任缺失的因由，面对新的事故，都归结为责任心问题，这样的处理是否太过草率？是否掩盖了更严重的缺陷？实际上，责任心往往是直接原因，而事故发生的最根本原因，则是系统设计上有过去为觉察或未能堵住的漏洞。这个根本原因不改善，责任心缺失的问题过一段时间就会周期性的暴露出来——大事故一两年来一次！
关于乱世重典
实际上，中国铁路施加给一线人员的压力非常大，并不缺乏重典。须知，中国铁路至今仍然实施所谓的‘半军事化’管理。要不是如此严格的管理，就靠目前这套技术水平不高的铁路设备，只怕事故要更多出几倍几十倍。为了避免这个‘重典’落到自己身上，铁路一线职工可谓小心而又谨慎，调度员往往提早把慢车赶进车站让路，乘务员往往不敢顶着限速运行……等等等等，综合起来，表现为铁路系统运输能力的跑冒滴漏以致严重损失。如此状态下的铁路，再加强所谓的‘重典’，还能得到什么更好结果吗？
总结，铁路这样的自动化系统，原则上不应该留有让人犯错误导致严重事故的余地。根本上来说，这是个技术问题而不是个管理问题。
家园 又是一个概念问题，重典的重，不仅仅是处罚重，还在与牵扯广泛，连带 责任重，最终的是高度，也就是楼下春申君说的营运负责人，事实上，重的最重要概念，就是杀猴给鸡看，我在流程中需要重罚时，一般是处罚经理，高层经理跟着承担连带作用，一般出事情的基层员工反而处罚的会少；这种概念的最关键原理在于，压力传递到能够促进改进的人。
您所说的设备改进，从我的观点是说，是否需要改进，是对设备进行评估的人和决策的人，这些人需要对事故承担主要责任，当然这种制度下也会造成一定的浪费，但是财政预算也在在那里，相互间必然会有一定制衡，制衡下作出选择的人，是需要承担责任的人；而这些人的屁股坐在那里，决定了他们的脑袋的，因此他们的责任心，非常重要。
每个人有自己的责任，而对自己的责任负责，无论是疏忽或者智力不能达到，都属于失职，这是我的理解的。