主题：关于移动医疗，医改及春雨医生 -- chuchong

说起医疗贿赂与回扣，从长远点说，可能就要提及当年的三大改革：房改，医改和教育改革。河里其实很多文字描述，我就不多说了。当年医改，还有个实际情况便是，药监局从卫生部（现在是卫计委）脱离出来，开始仿照美国FDA的模式，监管食品、药品、化妆品及医疗器械。作为医疗领域的上游产业监管部门，这一套规范基本是学习的美国模式（欧盟由于是一个相对松散的联盟形式，医药领域的监管反倒不如美中那么直接，一般是委托第三方公告机构来进行）。

医疗领域的上游是医药产业，含药品与医疗器械，国内目前为药监局监管；医疗领域的核心是医疗服务，由各级医疗机构提供，直接提供着为各级医生，国内目前为卫计委监管；下游便是患者及各种医保，涉及人保部。

这里每一块单独拿出来，基本都是个大课题。先埋个坑，把重点先放在前两者的关系上—医药厂商与医院、医生的关系。

医疗领域的最大特点就在于：患者与医生之间的信息巨大不对等上。患者到医院诊疗，用什么药品做什么治疗，由医生决定；但是付费是患者的。基本上，患者说不上什么话，大病小病皆如此。举个例子，我一个朋友，小孩检测出来是弱视，需要进行弱视治疗，医生强烈推荐其在医院购买弱视治疗仪，每天在家进行治疗，每台大概4000元左右。为此朋友委托我咨询一些大医生的看法。我先是查了FDA的医疗器械数据库，发现国外根本没有这种医疗仪器设备，然后下载了美国眼科协会的弱视诊疗指南，跟他一起看，发现国外也没有推荐使用电子类的弱视诊疗方案。最后问到协和的一位主任医师，他跟我们描述说：首先这个东西国内临床10来年，未曾有不良事故报告（其实主要是他那里没有），然后这种治疗一定程度上是有科学依据的，虽然这种方式没有临床询证医学证据来证明自己有效，但是总归没有副作用吧，所以他也不说是建议我们买还是不买，大致就是如此。我后来给予的建议是：可能国外的父母不想强迫小孩看他不乐意看的东西吧，不过咱们中国人大多没这种忌讳，反正钱也不多，你就买来试试吧，权当安慰好了。描述这件事情，只是想说明：因为我们不是医生，哪怕我们获取再多的医疗信息，对医生的诊疗有质疑，那么，我们敢跟医生对着干么？

医疗的专业性，使得医生在医患关系中处于支配的地位。而医疗体质制度性的扭曲，造成了中国医疗环境的现状。

中国医疗服务价格，在1999年国家层面上规定了一次，然后一直到至今，几乎没怎么变过。而这十五年来，中国社会巨大发展，人民收入及生活水平大大提升了，作为医疗服务的医疗机构及医生，又该如何自处，譬如说专家挂号费吧，现在很多三甲医院大医生的专家挂号费，也就10元/位，他一天能看多少患者，一月来自挂号问诊中的收入有多少呢。所以一开始，是医生开始收受红包，到后来，国家层面开始推行以药养医，然后发展到现在，红包这种隐蔽性差及危险性高的行为基本已经不存在了，大规模大范围的医药回扣，成为了医生获得收入的主要来源。

首先，医药回扣，在法律上是禁止的，属于贿赂。

但是医生迫切需要：以单纯的工资收入，医生无法获得体面的生活质量。这是马斯洛需求的生理需求层面。医药厂商不能或要尽力避免直接贿赂，以规避法律风险。建立防火墙势在必行。于是，医药代理商应运而生。

中国大大小小的医药代理商遍布全国，不过所谓大一点的经销商，能做到覆盖一个地级市的某一类药品或者器械的进院代理，已经算很大的了。大部分的进院代理商，往往只做一两家医院的一两个科室而已。为何他们都做不大？

医生获得回扣，不能转账，不能存入银行卡。否则不明收入来源问题，如何说得清楚。所以最好是现金，放家里的保险柜。这种见不得光的交易，对于医生本人来说，是需要小心应付的，知悉的人越少越好。一个经销人员，如果跟医生不混熟一些，医生都懒得理你。一旦混熟了，开始直接进行这种回扣交易了，那么往往意味这，凡是这个医生可以经手的药品或器械，都会从你手上过，毕竟医生也不希望与多人保持这种关系。这也很容易解释，为什么这种经销商都做不大：他们的核心资源是与医生的关系，一个经销人员，维持与医生的联系纽带，是要花时间精力的，而经销商对经销人员的控制是很有限的，经销人员随时可能跳槽单干。经销商往往是家族似的企业形式，以保持经销人员的稳定。

医药厂商----经销商-----医生（医院），由此形成了稳固的利益链。当然除了以上描述的，还有很多其他相对正常的市场活动，如临床学术交流，产品培训，展会等，这些往往是厂商组织，经销商与医生参与。根据国内一家证劵公司的描述，美国医药厂商获取了75%的医药利润，流通领域获取25%左右，而中国的医药厂商获取25%左右的利润，流通领域获取75%的利润，原因即如此。见下图描述：

其中，最后115%，加价15%是国家许可的。

中美医药流通领域的对比图稍后补上。