主题：疫情之后痛定思痛：只有美国医院才能救中国人 -- 生产队的小鸭子

首先，医保确实应该保证最广大的人群，最基本的医疗需求，这个出发点没有错。

其次，公立医院却并不一定要完全和医保重合。对于中高端医疗需求的满足，不仅可以带来盈利，甚至可以用边际效益反哺基础需求。

比如对于医保范围外的进口药，原研药，起码可以报销医保目录内药品的相应额度。比如原研药某甲品牌20一盒，医保范围外某乙仿制品牌15一盒，医保范围内的某丙仿制品牌10块一盒，不管病人使用什么品牌的药，都医保报销10块，个人负担其余。下次再进行集采谈判，这个一线的销售比例也可以和药品一致性评价一起当作采购的参考。

另外，现在的医保本身，也有很大问题。

一方面，就是过分追求数字上的好看，实际造成医疗困难。很多药物压价很低，导致厂家根本没有利润，不充分供货。除了关系户，很多很基础的药物需要家属自己靠关系去找。

另一方面，就是过分追求更大的覆盖范围，实际上资金根本无法保证。不知道“顶层设计”的时候，有没有考虑总的医疗支出能力，和承诺覆盖范围下总的医疗需求，是否匹配。很多病人被拒绝治疗，或治一半赶出医院，再重新入院来逃避某些kpi考核。这种理想和现实的缺口，为腐败制造了巨大空间。

这两个大问题，本质都是体制内各部门盛行的朋友圈式考核的恶果。漂亮的单向输出，经不起反向思考和自下而上的摸底调查。但是上位者，根本不会进行反向思考和自下而上的摸底调查。又不肯听自下而上的群众意见，任何颂圣不绝对的发言，都是给反动势力递刀子，都是按敌我关系划线，甚至直接扼杀在发帖阶段。

另外要进行广泛的电子取证。对手术录像，各种影像和生理、生化检验、电子病历等，以第三方机构对医疗效果进行匿名同行评议。这样形成让医院对病人负责的压力。这方面我们国家整体信息化水平较高，IT成本低，医疗系统搞这些比西方诸国有优势。唯一缺乏的是制度性考核。我看起码可以京沪等大城市先搞起来，比如作为医院的等级评价标准，逐步推广。

现有三级十等已经不适应多样化医疗需求了。我看要搞五级二十等。

沿用级表示覆盖范围的分类方式，如外县医保报销额超过总医保报销额30%可以评二级医院；外地市医保报销额超过总医保报销额30%可以评三级医院；外省医保报销额超过总医保报销额30%可以评四级医院；外国医保报销额超过总医保报销额30%或外省医保报销额超过总医保报销额70%可以评五级医院。

相匹配的，就是医保制度跨省报销的放行。目前的技术不是问题。

另外分等要突出区分度，现在大部医院都是甲等没有区分度。应该分特、优、良、中四等。现在甲等改为良，乙丙改为中。上面提到的信息化匿名评价比例做到75%以上的才有资格进入优等。优等里面，每年同等级匿名评价成绩最好的15%进入特等（流动，一年一评）。未能进行匿名评价的病例一律按最低分进行处理。

另外医保要定期审查，不考虑效果只考虑同病种花费，编制各医院的医疗花费指数。比如协和医疗效果是特等，但是疾病花费指数250；海淀医院医疗效果是良等，疾病花费指数120；展览路医院医疗效果是中等，疾病花费指数60，那么得了感冒的拮据老张，可能就选择去展览路医院。而得了感冒的李局长不差钱，就会选择协和。那些一味用昂贵药品设备却效果没有相应提高的医院，就会被淘汰。

这样常规化的匿名评议可以有效提高医疗监督，大大降低医患矛盾。同时对于目前极其困难的医学生就业，提供了疏解方案。比如医生每一线工作三年，强制进行专业评价一年，这对医生的家庭和睦也是有利的。最重要的，是对那些手术漂亮，但写文章苦手的医生，提供职称待遇的有力保障，不让优秀人才埋没。