主题：黑白中医谈 -- 李俚

中医有很多片面的说法，粗浅的可以理解为病型分类后，固执于一方一法，忽视病症背后的机转。历代中医典籍深研得法，自能明道，亦须名医指点。如无明师，也无妨，西学可以提供不少帮助。但求之于现代医学，也须先有正确的认识和态度，识别缺点与不足，才能免于歧路。

正确的态度也很重要，譬如学童，在掌握识字之前，自无诘问老师之意。或无理工科功底，质问弦理论荒谬，他人努力解释，推导无数公式，终究无济于事，问者如虚心向学，尝不为失；若专为问难而来，最多的解释都不能让对方明了这学问尚需数学功力，如指出这点，亦无足用，另有各种说辞。中医亦如此，无知者最喜攻击，不肯先自虚心学习一番，再来论辩，而是以西学或者想当然的逻辑，以攻击中医来显示自身某种优越感。从某种角度来说，我是中医的叛逆者，但绝不是西医的拥趸者，两者各有自身的优势和弱点，但我爱中医，因为中医可以自救，求诸于西医，却是完全将命交给他人。

肾虚之证，最为常见，这里以阳痿早泄为例子，更是激发男人的恻隐怵惕之心。庸医、江湖骗子最喜肾虚这两字，大补肾阳，各种怪异名目纷沓而至：各种阳具，各种腰子，海马、蛤蚧、淫羊藿、鹿茸...先不说肾虚中的肾是否为实体肾，就是这些药，对肾虚阳痿早泄的作用，如何比得过"伟哥”？单味药的作用，是无论如何比不过化学药物的浓度。这里面就有这样的误区，以为药物浓度越高作用越强，未必如此，人体作为生物分子结构体，都有惰性区。但要比单味药的浓度带来的作用，肯定不如化学药。那么中药如何起作用？就靠复杂的配伍，激发人体不同组织协调作用。譬如伟哥只是对cGMP起作用，却不考虑身体为何处于不正常状态，这个cGMP为何不起作用？如果身体各部分组织都正常，那么cGMP不应该少；如果所有都正常，就这个cGMP少了，那么伟哥只要给予轻微的刺激就足以维持硬度和持久。中药关注的是各部位的协调问题。多组织协调问题，体现在人体解剖学、生理、病理学上，尤其要关注的是生物分子学以及免疫学。这就是我在本帖开始提到的，求助于现代医学，除了态度之外，还需要学习的内容，中药既然通过人体各组织自身来合成所需的物质，很大一部分就体现在免疫学上，体现在人体蛋白质环境上。西药的科学性，在这里就要大打折扣，因为每个人的蛋白质环境都不同，反应周期也不同，只关注某个参数或者几组数据，实在无法将此环境完全表达出来。“废医存药”之说，也就显得极其荒唐，因为中药是体现在配伍上，每个药物组分极多，在不同的环境、不同的配伍下，所起作用极有可能完全不同。譬如大黄，短时间的煎煮和长时间的煎煮，析出的成分所起的作用恰好相反。那么如何去做药物分析呢？从真实的医案来归纳和分析，也是一个手段，而这些医案，却是不能废医的。如果能够彻底搞清楚药物原理，不妨把医废掉吧，只要更方便治病。但在搞清楚之前，还是需要治病的，西医也一样，都等到彻底清楚，那么之前的病人都可以等死了。

男性勃起的机制有神经和血管、内分泌结合的因素，神经上，大脑皮质中枢通过胸12椎至腰3椎起，由交感神经发出信号，或者由尾骶部分的副交感神经发出。反射性勃起则由身体感受器刺激，由阴部神经传递经尾骶副交感神经传出。血管方面，则在于降低阴茎动脉之阻力以增加海绵体之血流。

射精的机制则由胸十二椎至腰三椎，这就是中医腰痛常被诊断为肾虚的缘故。因为腰痛者，此区域神经必因气血瘀阻，不能荣养神经，神经处于不稳定的易激状态，所以这一类腰痛者，是难以持久的。

内分泌方面，由多种内分泌共同协调，如TSH、LH、PRL、睾固酮等。

明白了上述的机转，就可以分析各种症型，从而制订对应的治疗方案。譬如血管动脉硬化，可以活血化瘀软化血管，也可以采用西医的手术疗法，扩大动脉血管。如是静脉问题，锁不住，漏血，就要用壮阳热药，恢复机体的肌肉作用。如果是脊神经问题，可以手法正脊，或用药。如果脑垂体、荷尔蒙、甲状腺功能亢进等，那么治疗就比较棘手，事先做好失败的准备。如果是交感神经和副交感神经的问题，则通过药物配伍作用，还是可以治的。明白了这个机转体工，则也知伟哥的适用症，譬如心脏病人用伟哥，就有危险；如果因为这个引发的头痛、肠胃不适或视觉对颜色识别力降低，我们也就知道这是这是咋回事了。

有友问，刮痧是去湿气排毒的吧。

这让我想起时下街头各色按摩理疗店来。

这样的理解是错误的，痧症是一种病型，我第一个帖子关于刮痧的，只提到病在气分，很浅，容易处理的状况。其他因为会变得复杂，所以没提。如病入血分，可以刮痧然后刺血，病在脏腑经络，可能还是需要用药。温病条辨有痧症的记载。

我想，能够向我提出疑问的，应该自身也是在学中医的吧，那么进一步的交流，也不会带来太多问题。懂得辩证的情况下，可以参考 《痧胀玉衡》这本书。因为我对刮痧没有深入研究，只停留在粗浅的泛泛的了解上，这本书也是读过的，但没有在临床上应用，不作数。

痛风，也是风病一种，其痛有定处，掣者为寒，肿者为湿，汗者为风，三气入于经络，营卫不行，正邪交战故痛不止。灵枢谓之贼风，素问谓痛痹，金匮谓历节，都是痛风。但正如之前各篇所介绍，现在的痛风，与中医实无一一对应之病，只是在症状上求个近似，如能在治法上一致，那就更贴切了。

在西方，痛风曾有帝王病之称，1910年挖掘的木乃伊，据说骨头也有尿酸结晶沉淀，这应该算最古老的痛风证据。随着时代发展，饮食越来越丰富肥厚，痛风病人应有大幅增多趋势，这是预测，手边没有数据支持。我下面将按痛风中医、西医解释，痛风中医治疗，痛风兼症，痛风与类似病症区别这样的内容讲解。本篇不再如之前的帖子重在介绍，而是强调诊治，如未读懂或者没有掌握病症的鉴别和诊断，不要尝试本帖子中提及的方药。

痛风为痛痹一种，因寒湿风郁于阴分，久则化热攻痛，入夜更剧。治以辛温，疏散寒湿风邪，开发腠理。病尽管因外来寒湿风入侵，但也内因于正气不足，肝肾虚损，而易招外邪入侵。其病机为外邪阻滞经络，气血流行不畅，从而产生痹证。

现在痛风的定义，一般按西学认为的尿酸生成过多。所以本帖后面都按西学定义，与此定义需要辨别但归入中医痛风证里的部分类型，加以鉴别。因为肝合成过多尿酸，无法变成尿液排泄，所以血中尿酸会过高。什么原因造成尿酸高呢？嘌呤（Purine）代谢异常。正常人尿酸体内含量7ml/dl左右，如果尿酸超值，则尿酸盐结晶会沉淀于关节腔内。那么为何会疼痛呢？人体的自我免疫系统，会对这些微小的人体不需要并且妨碍机体正常生理的东西发起攻击，大概是把这些东西当成细菌了，引起白血球吞噬尿酸盐晶体，放出溶解颗粒，形成乳酸，导致关节腔内液体环境变异，这是一个恶性循环过程，最终引起关节炎发作、关节肿胀和变形以及剧烈的疼痛。

尿酸具有水溶性特点，温度高溶解度就高，所以这也是痛风的一个特征：遇冷痛减。喜欢喝酒、吃肉或者肥胖者，较容易出现痛风。一般认为没有遗传性，但家族成员常同犯，这是因为一家子饮食习惯比较近似的缘故。喝酒会造成代谢促进，尿酸生成增多，并且会抑制肾脏的排泄，所以喝酒是痛风的第一大成因，尤其是啤酒，本身含嘌呤就比较多。据说啤酒晒太阳，都能分解出尿味来。其他如一些药物抗肿瘤、利尿、水杨梅酸等，以及铅、玻、乳酸等中毒，也会带来痛风。

痛风在临床上表现，可以分为四个时期：无症状高尿酸血证；急性痛风关节炎；间歇性痛风；慢性痛风关节炎。

痛风兼症较多，主要原因在于糖和脂肪的代谢异常。如看过我对糖尿病的描述，大家应该知道糖尿病也是这两样的代谢异常。所以糖尿病是其兼症之一。尿酸盐结晶沉淀于肾脏，则肾机能降低，出现尿蛋白阳性，严重的为尿毒症，这种就叫做痛风性肾病。其次，结晶体沉淀与肾脏膀胱尿道等处，会形成结石症。痛风病人因为脂肪代谢问题，常会伴随高血压和高血脂以及缺血性心脏病。

需要加以鉴别的是：类风湿性关节炎、退化性关节炎、假痛风（非尿酸晶体，而是人体其他晶体如焦磷酸钙晶体等）、化脓性关节炎、创伤性关节炎。这几类尿酸都不会高。但于中医治疗，并不考虑这么多，依症论治。

中医的治法，既然是风寒湿入络化热，那么就考虑风寒湿于热。风者去之，湿者补脾，寒者辛温，热者清热，但于具体病症，还是要考虑外邪何者占优，考虑是固定疼痛还是游走性疼痛。以下就简单的列以下可能的治法，只不过示例一下，中医治法万千，实难涵括：

1、湿热

病势一般较急，关节红肿热痛，得冷则舒，并不可触及，伴发热，口渴，烦闷不安，汗出热不解，大便干结，小便红赤，舌质红，脉滑数或者弦数。

湿热居多，治以清热祛湿，方可用四妙丸加味，四妙丸方（仓术、黄柏、薏米、牛膝、忍冬藤、海桐皮、木瓜、地龙、防风、生甘草、白芍、丹参）。

热高，加生石膏、知母、金银花等，湿重加防己（如读过我之前风湿帖子的，知道该用何种防己）等。

偷懒以下，以下不做加减介绍

2、寒湿

关节僵硬变形，屈伸不利，皮色暗红，畏寒肢冷，肌肤麻木，遇冷加剧，得温症减，舌质淡或者黯淡，苔薄白或白腻，脉沉细。治以温经散寒，除湿通络。方：桂枝附子汤（桂枝、炮附子、防己、威灵仙、甘草、仓术、薏仁、羌活，川芎、桃仁、鸡血藤、伸筋草）

偷懒一下，以下的情况就不做详细的介绍了

3、痰淤

关节日久不愈，反复发作，时轻时重，关节肿大，屈伸不利，皮下硬结，触之不痛....

桃红饮合二陈汤

4、气血虚亏

关节疼痛日久，反复发作，或呈游走性痛，或为酸楚，甚者关节变形，活动不利，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗，面色白，脉细弱。

独活寄生汤

预防与饮食注意：

1、啤酒以及其他酒类

2、动物内脏

3、高汤、高脂肪等

4、鱼卵、豆类、发酵类

题外话：伤寒金匮中有个方子，治痛风，如有心，可以找出来，看看是治那种情况。

亲戚家孩子，5岁，面白色鲜明，脚萎软，低烧，全身软。

学过金匮要略的都知道，色鲜明有留饮，但孩子父母姥姥爷爷姑姑叔伯都不信中医，送到医院，反复检查3个多星期，都查不出原因，挂水也无效（注：在我看来，不但无效还加剧病情），终于发展到肝脾俱肿大。又抱孩子到医院，父母的确有钱，找了最好的医院，势力也不错，找了最好的医生，还是无果；绝望之余，有个医生突然想起说，这病会不会是脾瘅，说这种是奇异的病，极其少见，然后用了啥药，烧退了，肝脾肿大也恢复正常了。但是孩子一直身体软，面色白而鲜明。

脾瘅是什么病？西医其实是没有的，这个医生会想起这病，据说是曾见过别人治过一例全身浮肿的小儿病，说是脾瘅；那么前一例治案应该是对中医略有了解。那么这真的是脾瘅么？显然不是，而且也没治到根上，最近又送到上海去了。

可见西医治病，也是要有验案，积累经验才行。我有不少同学，浙医大的，现在普遍混的不错，有外科的、内科的、搞药检的，很显然比刚出来的那几年风光多了。我倒是没听说过，谁出来就比这些老牛们厉害。医学是临床实践性很强的学科，不动手捧个书本就想成为强者？开玩笑吧。

医案二：患儿，10个月，入院前10天高烧39.5度，伴咳嗽，头孢及阿司匹林热退，但仍咳嗽，5天后又高烧39.5度以上，连续3天不退。入院后青霉素治疗，次日开始惊厥，神志不清，双眼上吊，牙关紧闭，四肢抽动。（痉病）使用安定后缓解，体温还是39.5度，但无神经系统症状...（后续略）

医师自述诊治思路：

1、排除瑞氏综合症 CT无脑水肿排除。

2、中毒性脑病 脑脊液异常，所以排除

3、化脓性脑膜脑炎 神志无改变，脑脊液细胞数中等偏高，而且以单核细胞为主，故也排除。

4、结核性脑膜脑炎...排除

5、病毒性脑炎。。。。排除（下略）

上述两则医案看到什么思路了？都是依症治疗。西医引进更多的症状（内部环境数据）。那么区别在什么地方？西医需要掌握一堆数据的识别和区分，中医却要更复杂：通过外在的症状，了解内在的机理，再通过机理来综合所有以知和暂时未知的症状。这些不需要经验吗？那些为西医说话的人，自身其实并没有太多西医的知识，只是用自己的猜测和逻辑来下结论。那么如果把西医的数据，和内在机理结合起来，岂非更妙？我认为很妙，但是医学院没有这样的老师，或者很少有这样的老师。为何现在中医科大学培养不出人才，民国时期恽铁樵、张山雷等搞的函授班，还出了一堆名医，教学方法和教材编排有问题。我幸运的是遇到名师，才误当年都是误区。

回过头来看最上那个医案，很简单的水毒症，为何治不好？因为西医有数据，缺乏内在的机理关联。这是西医要面临的大问题，因为症状越多，细节越多，数据互相之间的机理关联可能性越大，所以要分科，科类分的越多，相互之间的关系割裂的越大。中医只关注外在的症状，症状少，并且按照内经的治则，大幅度降低互相的关联度，这是整体防治的保证。这也是内经等中医古籍，可以沿用至今的原因。因为人体在外部的症状，是人体对内、对外、对不内不外的致病因素或者生理因素的反应。只要人体对这些刺激响应不变，即使身体内部变的五花八门，依然适用。

所以内经不落后，相反，我用现代医学的成果来对应内经的描述，屡屡为古人的精细至微的观察和想象力所折服。但是内经毕竟只是生理病理学以及简单治验的描述，在生理病理学上延伸和扩展，自然具有无穷的空间。尽管说是简单的治验描述，但一本灵枢，可以成就大师。

再来看第一则医案，为何小孩会发展成严重的水病？这与其父母接受西学观点有关：感冒发烧，可以自愈，喝白开水即可。所以屡屡灌孩子喝白开水。这种错误的观点，与中医养生专家们危害可媲美，害死人于嘴皮子之间。