主题：医改 -- dzhao
家园 很简单 你要是知道经销商的实际操作就明白了
多级经销体系，哪怕往往是20扣的高值耗材，也必须过票才有利润。
两票制，就是打蛇打七寸。
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先不管三七二十一，淘汰掉一批经销商，减少整个流通渠道的人员再说（这些人的工资、奖金，说到底都是最终医疗费用买单）。
其他配套的改革，如医药招标，价格联网，挂网直采等。
- 复 很简单
家园 业内的都知道，如果这些政策能继续执行下去 一个时代就真的结束了。
那是一个药品的传奇年代。
原来三五个人，一年几千万的销售，盆满钵满的小公司，现在很多都倒了。
家园 嗯嗯 很多人不清楚这里面的威力，总觉得上有政策下有对策。
就我参加了那么多次交流会、咨询会的经验，以及跟众多经销商、医生的交流来看，这次经销商们没辙了。
或许会有一些转型CSO、与上游企业直连之类，这些其实都是权宜之计。政府目标很明确：经销商太多了，必须关一批。必然还会有后续政策来逼他们出局。
- 复 嗯嗯
家园 没错，这次大家忧心忡忡 医生这一头，兄台不晓得怎么看。
家园 医生这个比较麻烦 不同医院、不同科室和不同级别的医生，在医改中的受影响程度肯定是不一样的。不知道你想了解具体什么。
我们从另外一个维度来描述医生的情况。先是卫计委，然后是中国医师协会和中华医学会。
医生多点执业，一直在尝试放开，也试点了很多地方，效果并不是太理想。具体我也没有一手的数据，只能根据与我有联系的医生来看。
医生如果想脱离体制而流动（医联体内算是体制内），而不损失患者流量，那么就必须有自己的品牌。医生品牌最主要的来源于医生职称，然后就是江湖地位（学术地位），当然，医院品牌会对医生地位有加成，越知名的医院，加成越大。
医生自由执业最大的问题，并不是各种行政制约，而是医生评价制度--或者说医生职称的评定。
现有的医改，涉及到医生职称的评定改革，应该是对医生影响最大的改革。这里面就跟医疗数据库（我就不好意思提什么大数据了）、电子诊疗病例、医生继续教育、医疗质量管理等联系到一起了。但是做起来哪那么容易呢。具体点，就是既往更多的依靠就职年限、学历及论文来获得职称，以后可能需要更多借助你的诊疗水平来做评判。诊疗水平的来源就在于你的既往完整的、清晰的诊疗记录。
卫计委有目标，医师协会有思路，但是他们没法做具体的事情。还得需要医学会和一些社会力量来提供资源协作，当成一个巨大的产业机会来做。这个，与医改中的按病种付费、医保等信息也是结合在一起的。
貌似这个话题说太大了。
通宝推：花大熊,
家园 结果未必如此。即使经销商输了，医院、医生、患者就是赢吗？ 1.假设可以让经销商毛利降到10%以内，医院拿到的药品价格就是低的吗？基于损人利己的规则，上游厂商生产高价药品器材，经销商通过价格提高来获得低毛利下的高利润，医院通过灰色收入增加收益，这是个正反馈路径。这里怎么监督医院选择“合理价格”的药品器材？特别是别忘了民营医院这个坑！
2.之前医生通过回扣获得“合理”报酬，现在提高诊疗费，医生收入还是没有以前高。这种情况下，医生继续成为医院灰色收入的帮手。
3.医药价格未必降低，诊疗价格已经上涨，患者负担基本不会降低，更别提即使降低又能降低多少？
4.公立医院越来越少（或者说保持不变），私立医院越来越多（服务价格更高），这种趋势下，患者负担平均起来肯定上升。
这次医改，实际上只是改变了原来的消费格局，医院医生患者都不满意，最终医保也未必能减少亏空。
必须解决医院资金来源，解决医生合理收入，医改才能取得健康长久的成功。
家园 现有的改革下，经销商必输 医院、医生、患者，要分开看。
1、主流公立医院目前收入是减少的。但是短期盈利无忧，长期尚不好说。
前阵子的医院院长大会，所有人都在诉苦，说院长不是人干的。
当然了，诉苦归诉苦，也没人说回去就不干了辞职（笑）。
以北京医改为例，医改两月，药占比显著降低，大医院门诊量下降，社区医疗门诊量上升（但具体医院内各科室有升有降）。医院总收入略有降低（医事服务费增加部分尚不足以补偿原药品加成部分），但是据估计医院仍会有盈余。
医院下一步将要马上面对的改革是医联体（涉及医生自由执业）的，长远还会有关于按病种收费的改革，这些都会直接触及医院利益本身。
公立医院在医改里面话语权并不高，而且既然是公立医院，就算亏损也会有国家兜底，只是院长确实压力很大，唯恐医院衰落在自己手上（不盈利就买不起各种设备，留不住各种大牛医生，发不起医护奖金，无法滚动发展），还影响仕途。
2、医生也得分开看。
不同级别医院、不同科室、及不同级别的医生，在医改中的角色都不一样。
如果单单从收入（正规收入+灰色收入）上来看：
一级医院医生其实是受益的。他们一般用的药物及器械等，灰色收入非常有限。而随着医改的进展，部分患者流向一级医院是大趋势，业务量的增加会带来收入的一定程度增长。
二三级医院的低年资医护，基本无影响或者影响很小：原本就是工资+科室奖金。前后差距并不大，不同医院不同科室或增或减。
最主要影响的是有处方权的高年资医生：回扣收入会持续减少。当然他们可以从其他方面来弥补，如讲课费、培训交流费等。只从趋势和总量来看，他们的收入必然会减少，但到什么程度要看医改到什么地步。
3、对于患者，分三部分来看：看病难、看病贵及看病水平高
现在的医保及医改政策，导向基本就是：患者选择通过家庭医生进行健康保健，必要时才转诊到大医院，对慢性病的医保政策日趋完善，期望患者改变既有的“有病就往大医院跑”的习惯，以实现医疗资源利用的最大效率。
同时，医联体改革，以及高级医院的盈利压力、医生收入压力，也是在逼高水平医生多点执业（特别是在医联体内自由流动），让部分医生部分时间直接在低级别医院坐诊，方便患者就医。这同时还缓解了低级别医院缺乏高水平医生的问题。
看病贵的问题：医院端的节流通过按病种收费给医院压力；医生端反腐、破除回扣利益链，减少诊断、耗材及药品费用；患者端提倡预防重于治疗，建立家庭医生制度；付费则提高医保资金利用效率，重点是慢性病及大病医保。国家现在开始大力提倡中医药，一定程度上也是从养生、预防及健康生活出发的，
家园 我尝试给些看法哈 1、以往医院的收入中，医药加成占比是不低的。
我上文说了，医院的收入比较复杂：民营公立不一样，专科医院与综合性医院不一样，三级医院与一二级不一样。
我们先来说三级及有一定规模的二级综合性公立医院，他们其实才是中国医疗系统的中流砥柱。
一般来说，医院的药品（含器械）费用占医院收入的约40%左右，占利润的比例更高。这是我们一直提到的以药养医的来源。
现有的医药流通里面，其实厂商是有苦说不出：渠道之困。目前正在进行的全国价格联网、医院直采试点等压力下，厂商普遍有降价的压力。
医院是没有灰色收入的。你要把医院的收入与医生的收入分开来看。医生的回扣是私人行为，而医院的账务体系是合规的。在目前全国公立医院取消药品加成（后期还会取消器械加成）的情况下，医院对于药品价格，跟以前相比会更加的不在意：以前还期望进价高一点这样加成多一些，收入和利润都高。而现在根本就没有这个动力。甚至于，很多医院已经开始考虑药房要如何转型了。
取消医药加成，其影响会逐步扩散，未来会如何现在还不好说，谁有兴趣咱们可以讨论下目前的进展及未来可能的发展。
灰色收入在医生那块。就是我们提到的，35%的利益被医生回扣拿走了。目前国家的做法是：高压反腐，取消两票制，提高医生服务费用等综合性手段。不过我们的话题还是回到“怎么监督医院选择“合理价格”的药品器材”上面。
近期开始试点的按病种收费试点改革，就是紧贴着取消医药加成来的：
**取消医药加成，让医院没有提高进院价格的动力
**按病种收费，逼着医院考虑如何降低医药费用（含医疗服务、药品及诊断费用）
这个方向我觉得是对的，当然道路是曲折的，三地试点、多地试点、全面铺开，这需要时间和过程。
至于民营医院的坑，我现在了解到的，国内对民营医院的发展定位在高端医疗：满足有钱人的。咱们老百姓还是去公立医院的好。
2、提高诊疗费用（医疗服务费），是一个漫长的过程。你不能一次性提高到位（什么叫到位，后面再谈），这样必然导致短期患者医疗费用激增。所以只能是渐进性的提高。提高的同时，必须配套医药费用的降低。实际上自3月底开启的北京医改，就是这方面的突出代表。
这种情况下，如果不拿回扣，医生收入增长的有限，他们依然有拿回扣的动力。
但是长远看，目标实际是希望以医疗服务费用来补贴回扣的部分收入，就是我提到的，加入一个医生以前每月回扣可拿1万，那么现在实际合法收入通过医疗服务费提高拿到4000，虽然不能完全规避回扣的可能，但是会使得这些利益结构慢慢开始扭转。
同时，医药领域的反腐真不是说着玩的。现在一个医药代表去医院拜访医生，前脚进门，后脚就被纪委叫去谈话。
医生的回扣，其实分配也相当的有问题：有一些主任们吃相很难看，自己富得流油，一点汤水都不留给下面。但是他们往往也心里苦：这种不见得光的事情，知道的人越多越不可靠，索性自己一个人独吞。而分下去的，分多分少也是一堆问题。这里面水很深。
我的观点：医生实际收入确实应该提高。但如果说医生期望实际收入提高到拿回扣的那种水平，那就太天真了。
医生的平均收入确实应该高于社会平均收入，但是如果说像美国那样是平均收入的多少多少倍，那就不要想了。医改改成美国医生那种收入水平那就是医改的失败。
3、患者总的医疗费用，正常应该是要增加，但是增幅要可控，跑不过CPI，或者稍高于CPI就是胜利。
这部分费用，患者自负+医保。
如我之前的模型，就目前的医改来看，患者自负的部分基本不变或略有增加，是可以接受的。而医保部分，国家是期望能降低（医保资金压力时另外一个话题）。可以实现么，我个人是谨慎乐观的。
4、国内患者被惯坏了：他们期望能随时到大医院看主任医师，花钱少治百病。
可以，民营医院可以提供：看病容易、水平高的医生。但是费用就要高很多。这些医院的定位要瞄准高收入人群。
公立医院减少是正在发生的事情（一般是一些公立医院直接卖给民营了）。但是公立医院的规模未必减小了。据我知道的，现在国内的很多公立医院都在扩大规模搞建设，二级冲三级，三级冲三甲。很正常，目前国家的医联体规划中，三甲医院是顶层，其他医院都会依附其而存在。
解决看病难的问题，首先其实就是患者分流的问题。医联体是一种尝试，北京医改也是。就2个月北京医改的试点结果，三级医院的患者分流到社区医疗，是可见的。这才是真正有益于解决看病难的第一步。
看病贵的问题，上面我已经提到了，先砍掉经销商的环节。
至于高水平的医生，这个属于医疗资源的问题。坦白说这个无解，但是患者分流后，高水平医生针对性的诊疗会更切合实际。
我并不认为这次改革只是改了消费格局，这次改革是全方位的。从医药产业的上游、卫计委+药监系统、医院（医联体等）、医保支付等，几乎是同步在推进。
通宝推：木木3,青木堂主,暗中观察,易水,伏波将军,花大熊,老树,脊梁硬,- 复 我尝试给些看法哈
家园 一个直观印象是社区医院患者大幅度减少 最近正好经常泡医院，三甲，二甲，社区医院连轴跑。社区医院患者大幅度减少，因为以前能开的药都没有了。三甲医院手术红包大幅度涨价，一个微创手术红包行情是一万，这还是有人认识的内部优惠价。二甲医院拼命做检查，看个门诊，先开一大碟监察单子，并且价格也不便宜，一个血常规尿常规要500多。
- 复 我尝试给些看法哈
家园 这么多年，第一次看到业内人士的靠谱认识，眼泪汪汪 这次是动了利益格局的。
补充点插曲：
两票，对有洗钱能力的大厂商反而是利好。
配送方面的改革有点草率，会重新出现扭曲。有破坏整个医改的可能性。
民营医院已经被资本玩坏了。
握爪
家园 我的手机微信这半年来陆陆续续收到各医院公告 ：本医院自XX日起全面取消药品加成。
这不，广州中山医院全院（含各分院、眼科医院等）自7月1日起全面取消药品加成。
这可是真的动利益格局啊。
广东省的各级医疗机构、卫计委、发改委这半年来，在发改委、物价局那边开了无数的会。政府内也有压力啊，都希望先闯出一条血路来，为自己的仕途添色，我觉得TG政府这点是真的好，中央制定总的指导方针，下面各省根据自己的实际情况制定各自的改革路径。一定会有省市冒头试点出成绩，这会直接体现在其政绩及未来的仕途上，逼着各省之间竞争。当年三明医改冒头出来，就是动了医药厂商、医院、医生和经销商的利益怎么样，多少医药厂商退出福建市场以示抗议，结果呢，政府力挺三明，号召全国学习经验。可以说，两票制因此而兴。
这不广东省的医改会议上三天两头提北京、福建、上海的进展，领导压力很大呀，就差直接对各市的医改办说：你给我赶快搞，搞好了是你的功，搞砸了是我的锅。
通宝推：青木堂主,易水,花大熊,家园 领导政绩只是博弈的一方 我们看到的是最终的结果，厂家，经销商，残存的国企，大三甲，小三甲，病人，零售终端，都有自己的想法和对策。
一刀切下去，常常会面目全非。比如四川透析病人的闹事，就是病人一方占据了主动。
看最后的结果吧。
- 复 我尝试给些看法哈
家园 希望如此 来个五年之约，五年后，看病依然难看病依然贵，医保依然亏空压力大，医院医生依然不满意改革结果
不形成一个良性的（或可控的）正反馈的制度，改革很难成功
- 复 希望如此
家园 好 从现实来看，卫计委这批人中还是不少明白人的。譬如前阵子关于互联网医院的一个征求意见稿出来后，满城风雨。卫计委一个高层出来发话，表示医疗领域创业会先开放诸如挂号、支付、信息化等非医疗环节，认为这些领域是真能节约患者看病时间，但是不会涉及诊疗等重大问题。
我个人也是深以为然。现在资本胆子真大，也不管大病小病，都提远程诊断。
实际么，现在挂号预约、诊疗后微信或支付宝付费，比以前看病方便了太多。以前每次带小孩看专家，起码半天时间废了。现在基本上就2小时内搞定--问诊检查处方取药，非常便捷，现实的感受啊。
小区里面的家庭医生，我跟他聊过很多次，他肯定觉得奇怪为毛我那么关心他的收入、工作强度、时间安排等等问题，我的感觉是，他这一级的医生，正在以可见的速度提高收入，获得小区内患者的认可。这才是可持续的。
五年后，医疗一定会大变。我更倾向于中国医疗变得更好。
通宝推：易水,