主题：医改 -- dzhao

昨天会了个帖子，想到医改和近10年的各项社会治理，不禁悲从心来。整个人都不好了。

为什么医改只能越改越差？为什么盖子都掀开了，政府就是不承认医院和医生合谋贪钱黑老百姓，包括行贿源都勉强度日。我们现存的医疗体制究竟还能不能救？值不值得救？究竟是往美国的体制靠还是往改开前的体制靠？公立医疗能否维持下去？开放私立医疗会不会让莆田系死灰复燃？如何建立医疗行业的道德规范，法律法规？如何建立一个医生和病人双赢的机制？如何规范药监局的权利？

总之，个人感觉现在的路快到头了，医生道德处于中国有史以来的最低点，医生和医院欲壑难填，欺骗弱势的病人群体安装没有必要且极其昂贵的起搏器，人造关节，搭桥。层出不穷的医闹现象从侧面反映出来目前的医患矛盾已经剧烈不可调和。

最近几届的首府所作所为如同大鲧治水，四处设限，功倍而事半。另外一点就是政策无体系，没有任何配套政策措施，导致利益损失方没有任何暂时的生存空间，他们如果不反抗不阳奉阴违就是死路一条，这样的政策从出生的那一刻起就注定无法推行。政策粗放，留有无数的后门供业内人士去拱。政策推行后无任何的评估手段，只笼统知道失败了。老百姓在一轮接一轮的欺骗中对政府的信心也降到了低点。

我对这几位中堂大人的评价极低，甚至远不如百年前的李中堂。本人才疏学浅，只知道乱喷，无能力提供一套解决方案。知道河友中藏龙卧虎，希望您能为我解惑！活着您是医疗体系业内人士，请您提出具体的问题，我们一起群策群力。

革命去，同志！

因为医疗的信息不对称问题，医疗的价格无法度量等问题，如果在资本主义框架下，医疗是无解的，君不见，美欧如此发达的社会，各种不同的探索都无法解决这个问题。

中国只是同病而已。

我算是医疗行业内人士。不过不是医生，是医疗器械从业者（也是创业者）。

总的来说，我没你想得那么悲观。而且我认为国内医改，其实正在曲折中前行，且是走在正确的道路上。

未来模式必然不会是美国式的（有接触一些涉及医改顶层设计的人士，我对他们思路的理解是，他们都认为美国式医疗体制有一定的可借鉴性，但是照搬纯粹是找死），当然也绝不会是改开前式。更多可能是学习各种体制，综合为中国式的医疗市场化途径。这里面，日本模式、英国NHS及新加坡模式，是近来提到较多的。

国内医改对于行政系统来说，最大的压力是医保费用的持续攀升。所以很多改革考量，是从医保控费出发。譬如对于医疗领域潜规则，其实业内（卫计委、发改委和药监系统）心知肚明。不过这种改革需要时间，只能是摸着石头过河。譬如说，国内针对医药回扣问题，除了在医生端持续保持高压态势、渐进式提高医疗服务费用，同时两票制、挂网招标、取消药品加成，这些路子，其实都是想要革医药经销商的命，这在一定程度上走对了路子（医生利益要保证，患者利益要兼顾，最容易下手也最应该下手的就是医药流通渠道），但是见效就没那么快。还有譬如两月前的北京医改，从目前透露出来的数据，趋势也是向好的。

借用话剧茶馆里的一句话，改良改良，越改越凉。

所以还是。。。。洗洗睡吧。。。

大致是说，按现有的医药利益链，医药厂商拿走了进院利润的20%，各级经销商（往往是三到五级）拿走了约40%，还有40%左右变成了灰色收入（统方费，回扣，打点费用。回扣占比最大，约35%）。进院后医院加价15%卖出，患者及医保买单（现在全国公立医院已经取消了药品加成）。

这里面，医药厂商的利润是必要的。医生的回扣收入看似问题很大（有兴趣可以另外开个题讲下），但是在了解到医生的实际收入情况后，我个人都觉得这个锅医药体制本身得背（你理个发都要30元，找主任医师挂个号才15元）。而患者和医保里面，国家首先得先考虑医保资金的可持续性，别爆了，那就得压低整体的医疗费用。

这里面最不应该的，就是40%的被经销商分走的利益，太高了。

所以啊，医药改革的第一把火，就是对准经销商开火。从这里撕开口子，打破旧有的利益格局。有人笑称说医药改革是四个人打麻将，结果都赢了，这不可能。说这话的人就是在瞎扯。

试想如果改革进展顺利且最终达成以下目标：

1、医药厂商利润不变或减少少许（约20%）。

2、医生实际收入增加（将灰色的回扣费用变为合理收入，但是比回扣收入少那么一些，譬如原来35%的回扣，现在约20%的合理收入）

3、经销商利益大减（譬如降低到10%以下）

那么结果将是：

1、上游厂商影响不大

2、医生收入不如以前，但是合法合规，不必担心反腐了

3、经销商被淘汰大半，医药代表转型

4、整个市场会趋向合理性

5、患者及医保支出减少

除了经销商输了，厂商暂时没有影响，医生、患者及医保都赢了。医院的利益这里没有提，这个比较复杂。

现在实际情况呢。

实际是：各项医疗改革在稳步推进，某些地区会力度和步子更大，譬如北京，譬如福建，以及刚开始启动的按病种收费等。

越关注医改及其现实进展，越觉得这次政府是抓到点了。而且这次医改，系统化、全局化，分层次渐进式推行，http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/05/content_5191213.htm ，

综上，我本人是相当的看好本次医改的。

1.假设可以让经销商毛利降到10%以内，医院拿到的药品价格就是低的吗？基于损人利己的规则，上游厂商生产高价药品器材，经销商通过价格提高来获得低毛利下的高利润，医院通过灰色收入增加收益，这是个正反馈路径。这里怎么监督医院选择“合理价格”的药品器材？特别是别忘了民营医院这个坑！

2.之前医生通过回扣获得“合理”报酬，现在提高诊疗费，医生收入还是没有以前高。这种情况下，医生继续成为医院灰色收入的帮手。

3.医药价格未必降低，诊疗价格已经上涨，患者负担基本不会降低，更别提即使降低又能降低多少？

4.公立医院越来越少（或者说保持不变），私立医院越来越多（服务价格更高），这种趋势下，患者负担平均起来肯定上升。

这次医改，实际上只是改变了原来的消费格局，医院医生患者都不满意，最终医保也未必能减少亏空。

必须解决医院资金来源，解决医生合理收入，医改才能取得健康长久的成功。

医药分开？ 医院不准开药房？固定药价？

好像都有问题。

1、以往医院的收入中，医药加成占比是不低的。

我上文说了，医院的收入比较复杂：民营公立不一样，专科医院与综合性医院不一样，三级医院与一二级不一样。

我们先来说三级及有一定规模的二级综合性公立医院，他们其实才是中国医疗系统的中流砥柱。

一般来说，医院的药品（含器械）费用占医院收入的约40%左右，占利润的比例更高。这是我们一直提到的以药养医的来源。

现有的医药流通里面，其实厂商是有苦说不出：渠道之困。目前正在进行的全国价格联网、医院直采试点等压力下，厂商普遍有降价的压力。

医院是没有灰色收入的。你要把医院的收入与医生的收入分开来看。医生的回扣是私人行为，而医院的账务体系是合规的。在目前全国公立医院取消药品加成（后期还会取消器械加成）的情况下，医院对于药品价格，跟以前相比会更加的不在意：以前还期望进价高一点这样加成多一些，收入和利润都高。而现在根本就没有这个动力。甚至于，很多医院已经开始考虑药房要如何转型了。

取消医药加成，其影响会逐步扩散，未来会如何现在还不好说，谁有兴趣咱们可以讨论下目前的进展及未来可能的发展。

灰色收入在医生那块。就是我们提到的，35%的利益被医生回扣拿走了。目前国家的做法是：高压反腐，取消两票制，提高医生服务费用等综合性手段。不过我们的话题还是回到“怎么监督医院选择“合理价格”的药品器材”上面。

近期开始试点的按病种收费试点改革，就是紧贴着取消医药加成来的：

**取消医药加成，让医院没有提高进院价格的动力

**按病种收费，逼着医院考虑如何降低医药费用（含医疗服务、药品及诊断费用）

这个方向我觉得是对的，当然道路是曲折的，三地试点、多地试点、全面铺开，这需要时间和过程。

至于民营医院的坑，我现在了解到的，国内对民营医院的发展定位在高端医疗：满足有钱人的。咱们老百姓还是去公立医院的好。

2、提高诊疗费用（医疗服务费），是一个漫长的过程。你不能一次性提高到位（什么叫到位，后面再谈），这样必然导致短期患者医疗费用激增。所以只能是渐进性的提高。提高的同时，必须配套医药费用的降低。实际上自3月底开启的北京医改，就是这方面的突出代表。

这种情况下，如果不拿回扣，医生收入增长的有限，他们依然有拿回扣的动力。

但是长远看，目标实际是希望以医疗服务费用来补贴回扣的部分收入，就是我提到的，加入一个医生以前每月回扣可拿1万，那么现在实际合法收入通过医疗服务费提高拿到4000，虽然不能完全规避回扣的可能，但是会使得这些利益结构慢慢开始扭转。

同时，医药领域的反腐真不是说着玩的。现在一个医药代表去医院拜访医生，前脚进门，后脚就被纪委叫去谈话。

医生的回扣，其实分配也相当的有问题：有一些主任们吃相很难看，自己富得流油，一点汤水都不留给下面。但是他们往往也心里苦：这种不见得光的事情，知道的人越多越不可靠，索性自己一个人独吞。而分下去的，分多分少也是一堆问题。这里面水很深。

我的观点：医生实际收入确实应该提高。但如果说医生期望实际收入提高到拿回扣的那种水平，那就太天真了。

医生的平均收入确实应该高于社会平均收入，但是如果说像美国那样是平均收入的多少多少倍，那就不要想了。医改改成美国医生那种收入水平那就是医改的失败。

3、患者总的医疗费用，正常应该是要增加，但是增幅要可控，跑不过CPI，或者稍高于CPI就是胜利。

这部分费用，患者自负+医保。

如我之前的模型，就目前的医改来看，患者自负的部分基本不变或略有增加，是可以接受的。而医保部分，国家是期望能降低（医保资金压力时另外一个话题）。可以实现么，我个人是谨慎乐观的。

4、国内患者被惯坏了：他们期望能随时到大医院看主任医师，花钱少治百病。

可以，民营医院可以提供：看病容易、水平高的医生。但是费用就要高很多。这些医院的定位要瞄准高收入人群。

公立医院减少是正在发生的事情（一般是一些公立医院直接卖给民营了）。但是公立医院的规模未必减小了。据我知道的，现在国内的很多公立医院都在扩大规模搞建设，二级冲三级，三级冲三甲。很正常，目前国家的医联体规划中，三甲医院是顶层，其他医院都会依附其而存在。

解决看病难的问题，首先其实就是患者分流的问题。医联体是一种尝试，北京医改也是。就2个月北京医改的试点结果，三级医院的患者分流到社区医疗，是可见的。这才是真正有益于解决看病难的第一步。

看病贵的问题，上面我已经提到了，先砍掉经销商的环节。

至于高水平的医生，这个属于医疗资源的问题。坦白说这个无解，但是患者分流后，高水平医生针对性的诊疗会更切合实际。

我并不认为这次改革只是改了消费格局，这次改革是全方位的。从医药产业的上游、卫计委+药监系统、医院（医联体等）、医保支付等，几乎是同步在推进。

你要是知道经销商的实际操作就明白了

多级经销体系，哪怕往往是20扣的高值耗材，也必须过票才有利润。

两票制，就是打蛇打七寸。

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先不管三七二十一，淘汰掉一批经销商，减少整个流通渠道的人员再说（这些人的工资、奖金，说到底都是最终医疗费用买单）。

其他配套的改革，如医药招标，价格联网，挂网直采等。

医院、医生、患者，要分开看。

1、主流公立医院目前收入是减少的。但是短期盈利无忧，长期尚不好说。

前阵子的医院院长大会，所有人都在诉苦，说院长不是人干的。

当然了，诉苦归诉苦，也没人说回去就不干了辞职（笑）。

以北京医改为例，医改两月，药占比显著降低，大医院门诊量下降，社区医疗门诊量上升（但具体医院内各科室有升有降）。医院总收入略有降低（医事服务费增加部分尚不足以补偿原药品加成部分），但是据估计医院仍会有盈余。

医院下一步将要马上面对的改革是医联体（涉及医生自由执业）的，长远还会有关于按病种收费的改革，这些都会直接触及医院利益本身。

公立医院在医改里面话语权并不高，而且既然是公立医院，就算亏损也会有国家兜底，只是院长确实压力很大，唯恐医院衰落在自己手上（不盈利就买不起各种设备，留不住各种大牛医生，发不起医护奖金，无法滚动发展），还影响仕途。

2、医生也得分开看。

不同级别医院、不同科室、及不同级别的医生，在医改中的角色都不一样。

如果单单从收入（正规收入+灰色收入）上来看：

一级医院医生其实是受益的。他们一般用的药物及器械等，灰色收入非常有限。而随着医改的进展，部分患者流向一级医院是大趋势，业务量的增加会带来收入的一定程度增长。

二三级医院的低年资医护，基本无影响或者影响很小：原本就是工资+科室奖金。前后差距并不大，不同医院不同科室或增或减。

最主要影响的是有处方权的高年资医生：回扣收入会持续减少。当然他们可以从其他方面来弥补，如讲课费、培训交流费等。只从趋势和总量来看，他们的收入必然会减少，但到什么程度要看医改到什么地步。

3、对于患者，分三部分来看：看病难、看病贵及看病水平高

现在的医保及医改政策，导向基本就是：患者选择通过家庭医生进行健康保健，必要时才转诊到大医院，对慢性病的医保政策日趋完善，期望患者改变既有的“有病就往大医院跑”的习惯，以实现医疗资源利用的最大效率。

同时，医联体改革，以及高级医院的盈利压力、医生收入压力，也是在逼高水平医生多点执业（特别是在医联体内自由流动），让部分医生部分时间直接在低级别医院坐诊，方便患者就医。这同时还缓解了低级别医院缺乏高水平医生的问题。

看病贵的问题：医院端的节流通过按病种收费给医院压力；医生端反腐、破除回扣利益链，减少诊断、耗材及药品费用；患者端提倡预防重于治疗，建立家庭医生制度；付费则提高医保资金利用效率，重点是慢性病及大病医保。国家现在开始大力提倡中医药，一定程度上也是从养生、预防及健康生活出发的，

还好医保没钱了，不然就不会重提开展中医药了。

生活经验中，中医药便宜有效多了。

又安利一个:灸甘草汤。年前用过3+3剂，神效呀！

市场经济，利润第一。陈王河友说“高薪可以养廉，但不能保证交”，深以为然。

按你上面说的，无非是加大了医疗体系的特权。这如象傍证了——刚巧我早几天脑袋破了个洞，说医疗资本巴不得医患关系紧张。

你在国内还是国外啊，在国外看过病吗，

政府就是不承认医院和医生合谋贪钱黑老百姓---继续做愤青去吧，不用动脑子

来个五年之约，五年后，看病依然难看病依然贵，医保依然亏空压力大，医院医生依然不满意改革结果

不形成一个良性的（或可控的）正反馈的制度，改革很难成功