主题：【讨论】聊聊医疗体制的变化--序 -- 夕曦
家园 稍有不同意见 您说：“社会已经拥有了可以保障普通大众健康的技术和物质资源。”
这一句我觉得不够准确，也许得说：“社会已经拥有了可以保障普通大众比之前更健康的技术和物质资源。”，那就成了一句废话。
但总而言之，人的健康这件事，由于人总是要死的，就无法保障，能保到什么程度，端看“技术和物质资源”，而这是个无底洞，同时，到最后那几年，会越来越困难。
于是，也许应该说：“社会已经拥有了可以保障普通大众七十岁之前（七十是我胡说的，多少还需要斟酌，而且这个指标是可以增加的）百分之九十五以上（这也是我胡说的，也需要斟酌，也是可以增加的）比之前更健康的技术和物质资源。”
不过这么一说，就太罗嗦了，写帖子不易呀。
家园 我对解决这些问题比较悲观，所以只好自己啃伤寒论了。。。 家园 很多地方你说到了痛点上，是我准备逐步展开来说的 首先痛点不一定是主要矛盾或矛盾的主要方面，而解决方法又可能完全不是针对痛点去的，这是我花了很长时间才认识到。不然就是我们常说的头痛医头、脚痛医脚，治标不治本了。
比如你提到的“对护理工作的忽视。。。后果是中国的护士有很长时间比医生还少”，确实是一个长期存在的痛点。10多年前北大一院（北医附属医院）的一个科研教授在本院做椎间盘手术，手术非常好（好像是科主任做的），但术后住院恢复中突发深静脉血栓，没有抢救过来。后来我们讨论时，做DRGs数据的医生说这是护理问题。当时规定北京一天住院床位的护理费用最多不能超过9元。你在任何一个地方找张床过夜都不可能只有这点钱。
另外你提到“社会已经拥有了可以保障普通大众健康的技术和物质资源，但是还没有找到合理地分配和使用这些资源的制度和管理手段。”，也很复杂，在院长这个层次是（医学）内行人在做外行的事儿（财务管理），在总会计师层次又是（医学）外行人在做医学内行的事儿。财务管理也是另一个循规蹈矩，固步自封的行业。
家园 在临床上，病人的症状和病因不一定一致 这是医生鉴别诊断的一部分。最近我们一个邻居胳膊、腿疼，看病治疗几个月没有效果，刚刚查出是肺癌晚期骨转移引起的疼痛。
引申到医疗体制的问题，大家看到感觉到的很多痛点，不一定直接联系到“病因”。
家园 聊聊医疗体制的变化--序1 医生群体有什么特点（中） 医生群体的第二个特点是循规蹈矩，固步自封，不能否定权威。
和其它行业的人士相比，医学领域越是长期从事临床工作的，越是眼界低、视野窄、格局小。
去年底我们组织了几次医学专家评估，对几个新药和新型影像学产品在医院的潜在应用进行了解。事后总结中，一位对医学完全外行的负责人说出了他的看法，意味深长。大意是很多厂商以为他们的新产品解决了某个关键问题、可以给病人又很多好处，或许还可以在医学领域带来革命性的变化，就可以很顺利地进入医院打开市场了，实际上完全不是这么回事儿。越是可以带来大变化的产品，对医院现有利益链的冲击就越大，在医生那里的阻力也越大。好东西大家都会说好，但医院里就是没有医生接受。厂商需要明确替医生想好给给他们带了那些利益而又没有风险，重要的是还不能让医生感觉太麻烦，需要向保姆那样哄着医生把各个利益环节打通，才能推进。由于这个负责人以前是苹果中国的高管，我开玩笑地总结他的评论为“厂商需要给医生（医院）提供iPhone模式、幼儿都能上手的产品”。
我知道这个评论非常伤人，但是医学行业的“基因”就是如此。
在医学院学习的时候，常常会用契诃夫创作的小说《装在套子里的人》来形容我们所处的境遇。课程繁重，大量形态学课程需要死记硬背，都是各种各样的条条框框，不需要想太多，需要动脑子的地方就是如何在最短的时间内记住更多的东西。如果还有需要动脑子的地方，就是找老师套题，或许再就是考试时如何打小抄。好容易熬到学习高级医学课程、进入临床实习，开始学习临床分析、临床思维了，发现又都是按照固定的临床“逻辑”路径对病例信息进行思维分析，不能越雷池一步。虽然遇到各种各样的病例，但是都按照有限的套路，进行大量反复训练，形成本能的条件反射。
毕业后开始临床工作，发现医院是个等级森严的工作环境，需要从实习医、住院医、主治医、主任医等阶层，一级一级的熬上去，再往上还有科主任、主委、院长等不同的行政、学术职位需要爬。在每个等级上，又都是在各种临床规范、路径、指南的限制下开展临床工作。
医学领域里有没有创新？当然有，但非常罕见。能够做出头的医生，都值得我敬佩。
通常给医生引进介绍新的东西，最先的反应是否定；和他们力争之后，通常是各种各样的质疑；如果你能够坚持下去把各种否定和质疑都解释清楚了，发现他们还多是没有任何行动。
与医生的守旧相矛盾的地方是，医学科技知识却是在各种行业、领域中进展更新最快的。在医学领域，获取最新医学信息的最主要途径是发表在科学期刊上的文献，而不是书籍、专著。等到你的专著发表，提供的医学信息多已经过时了。
你可能会问，科研不是一个创新过程吗，为什么你还要说他们守旧？回答这个问题非常复杂，这里可以简要回答的是从最新科学知识到临床应用的转化极为漫长、曲折。
最新的一个案例是关于中风的治疗。国外医学领域进展的最新理念里，中风可以应该被认为是一个可以通过治疗达到痊愈的疾病。最出名的一个案例是英超著名球队曼联的前功勋教练佛格森，前年7月中风在ICU抢救过来后，9月份就自己走到球场看球了，现在每场曼联的比赛都可以看到他，应该是个完全正常的人了。但中风在国内普通人和医学界的眼中，中风还是个常常产生终生瘫痪后遗症、不可治愈的疾病。
早在上个世纪六十年代末，美国就已经出现中风完全治愈的案例，并有人开始相关的研究。由于所根据的神经可塑性（neural plasticity）理论与主流医学界的传统认知相反，不被接受，直到四十多年以后才逐渐进入大医院的临床治疗。我是2007年第一次接触神经可塑性（neural plasticity），当时极为震惊，完全颠覆了医学院里学到的相关知识。后来给国内医生、医学院学生介绍，发现他们完全不知道，医学教科书也没有更新（现在不知道是否有更新）。在医学界很难推广，但我把这个理论应用到教育领域却很容易被介绍，有点儿山中无老虎，猴子称霸王的感觉。
如果大家对中风（神经康复领域）的最新治疗感兴趣，可以去看看这本书《重塑大脑，重塑人生》重塑大脑重塑人生推荐序。我身边的一个案例是我们的科主任，也是前年7月中风，最凶险的脑干部位动脉瘤破裂引起的，当时抢救过来时，我正好看到这本书，对美国同事说她可以完全康复，当时没有人相信，可去年4月她就回到科里参加大查房了。
医学理念滞后于国外的例子还有不少，比如肿瘤，尤其是乳腺癌，早已经不被当做绝症了。美国前副总统戈尔的太太被诊断为乳腺癌时说出了一个著名的理念：这个疾病是不可治愈但可以治疗的（incurable but treatment），直接翻译就是可以治疗的不治之症。听起来还是很吓人的，但实际的意思是：虽然不能完全治愈，但可以让病人像正常人一样生活（甚至更好的生活质量），同时生存可以超过社会平均年龄。我身边也有这样一个案例，是我前老板的母亲，四十出头被诊断发现乳腺癌，手术后完全按照正常人一样生活，直到九十二岁复发转移，九个月左右去世。粗算起来这是半个世纪以前的医疗水平。
现代医学的发展，已经进入数字医疗时代了（digital healthcare），需要全方位的跨领域协作。过去失败的教训是数字医疗的领航人必须是医生。那么医疗体系变化的趋势就是要去医生能够跨界学习，尤其是了解信息、数据分析领域的东西。这些都是对国内医学领域循规蹈矩，固步自封特点的巨大挑战。
通宝推：胡一刀,家园 解决中国医疗问题的关键是推动人民群众接受分级医疗 中国医疗最大的问题是大部分人不愿意接受分级医疗，不管什么病都挤到三甲医院里面，这导致大医院不堪重负，小医院却缺少足够的病人维持运转，这个问题解决了，中国医疗问题可以说就解决了三分之二。
家园 没戏的 我父亲前几年肛瘘手术，病治好了，整个过程走下来，你就会发现，基层医院稍微复杂点的病根本解决不了。
家园 你去小医院看看就知道为什么病人不愿去了 他们什么病都治不了，唯一的作用是有权开处方药
家园 我老家城市里的二甲医院 去了第一句问，哪里不好；第二句问，你想开啥药。
所以真看病的，都去三甲。特别是现在交通方便，县里开车到市里三甲比到县二甲医院也就多花个几十分钟，连农村的都直接去三甲。
家园 分级医疗肯定是国内医疗体制发展的方向 但与之相配的基层全科医师这个板块缺乏一大块，特别是高质量的医师。如果不能把大部分的医疗问题在基层医院解决好，还是回回到大医院中，同时还可能在基层引起激化大量的社会矛盾。
家园 这本质是同一个问题 目前医疗还是典型的手工业，医生水平提高很大程度靠多看病人来积累经验，如果分级医疗实现得比较好，基层医院的医生是不缺病人来提高自己水平的，而且解决不了疾病也可以转到更高级的医院，所以最困难的是开始那一段时间，这需要国家在制度和投入上做好充足的准备。
- 待认可未通过。偏要看