主题：【讨论】聊聊医疗体制的变化--序 -- 夕曦
家园 您说的这个不是一般所说的市场化， 现实中的做法据我所见是列了单子把某些药和某个比例以上的费用排除在外，而我理解一般所说的市场化指的是医院自负盈亏，以盈利为目标，好比宿迁模式。
家园 三甲基本都是“非营利性”医院 账上的钱原则上都是上交的，本院并不能直接使用。现在医疗的乱像板子基本打不到医院身上，因为占据诊疗绝对多数的公立医院基本实现药品零差率了，就算仍有二次议价等医院创收渠道，但已经全面收窄，而且对降低药费是有利的。真正造成医疗乱像的回扣问题，钱是直接给医生的，和医院的关系很小，所以你说的那个市场化，并非现在问题的主要矛盾，算是很次要的因素。
家园 我没说那个是主要矛盾阿？ 我是说一般说的市场化是那个，而您说的市场化不知是什么，有劳您阐述一下。
家园 谈谈医疗市场化 首先考虑一个问题：医疗非市场化会是什么样的情形？大概基本形态就是设定医疗路径，根据实际病症情况进行调配。在前三十年，基本药物尚且捉襟见肘，基本治疗手段还需要靠赤脚医生凑数的情况下，这种形态基本没有大问题。可是到今天，除基本药物外，各种档次药品琳琅满目，各趋胜场，医疗路径也异常多样，尤其在中国还参合了中医，情况就更为复杂。如果还按三十年前的道路，光使用什么药，采用什么治疗路径，各个医生就可以打起来。然后就算机械规定了治疗路径，疗效占优的昂贵的药（治疗路径）该怎么分配？排队、摇号还是首长特权？如果最后国家开足马力尽可能满足贵药需求，那么国家准备什么时候破产？如果按特定比例生产，那些被迫采用次等疗效而最终影响健康乃至丧命的人算不算被草菅了？
所以医疗在今天其实不是该不该市场化的问题，而是怎么市场化的问题。改开后，医疗市场化狂潮在极短的时间内就扭转了基药紧缺的问题，药品不再短缺而是过剩，过剩的药怎么办？大处方应运而生，医生在选择治疗药物和治疗路径时很难选怎么办？很简单，只要你有能力买单，所有路径全试一遍就行，因此实质上改开后很多医生能力是在下降的，尤其是内科这种多病症混杂的科室，那更是乱相横生，药源性疾病高发的根其实早已种下。
应该说，市场化对医疗的正向作用是显而易见的，但医疗领域的市场化成效严重超出了高层的预料，缺医少药这么多年，谁曾想这个问题这么容易解决？而且药品过剩问题又因为中国各省的地方保护愈演愈烈（本地政府只要税收，管你药卖到哪去）。同质化竞争不仅导致药品产量高企，偷工减料也甚嚣尘上，很多药企质控形同虚设，成本全部压缩到最低。这样的药，外销基本无望，只能本土消化，本土怎么消化？带金销售应运而生。
所以说一千道一万，中国医改最根本的解决之道，首先就是有序地把药品生产量给降下来，医生回扣等直接关系民生的反而不那么迫切。可是要缩减药品生产，那就是在断很多地方政府的财路，幸好我们看到本届政府在这一点上非常坚决，取消GMP认证变成随时飞检，强制推行一致性评价，到期不通过自动退市，医院实行一品双规等等，反正就是要控制药品供应端。
通宝推：jhjdylj,桥上,
家园 不客气的说，这里面医生的责任很大 当然，他们也是体系的受害者。我一次在同仁医院，一个医生正高职称的医生就经常推销一种治疗方案，注射生长因子来让青光眼患者死掉的感光细胞复活，需要花几十万。用我的基础生物学知识，我认为这不可能。我们可以抑制青光眼细胞死亡的速度，但是死掉的是不能复活的。但是医生会诱导病人不这么想，让他们觉得你作子女不孝顺，不想给老人花钱，你心疼那几十万。类似的事情很多，比如轻度中风引起的轻度耳聋，被医生诱导作几十万的人工耳蜗等等。只要回扣高，就忽悠你做。医患关系为什么紧张，因为这些扯淡的事情发生的多了，病人及其家属真的会拼命。家里三套房，卖一套没治好就算了。如果家里就一套房，卖了导致儿子打了光棍，结果老子没治好，当然会发生拿刀捅人的动机。
一个解决办法是公开治疗方案的统计数据，包括全国的，和该医院的。治之前说好，方案A，治愈率多少，花多少钱；方案B，治愈率多少，花多少钱等等。如果一个医院或者医生造假，吊销执照。甚至这个数据应该由政府维护。随着病例电子化，特别是医保的联网，这技术上并不难。
家园 任重而道远 医疗数据公开已经在推进，但数据标准统一就是大问题，各大医院数据都已经上传卫健，卫健也列了向公众开放的时间表，但如果接触过那些数据的，就知道这条路还远的很。全国几千上万家HIS，数据记录方式千奇百怪，指标命名各种地方、医院自己的土方法，随意性极强，甚至总院和分院都是不同的HIS，本院都看得极其费力，卫健那更是直接蒙圈，这还是电子化和标准化程度最高的HIS，换作病房电子病历，卫健基本就放弃了，数据上传和不上传基本都无所谓了，天书一样的存在，几乎没有分析的可能，纯粹垃圾数据。
HIS行业已经进入红海，但是就算最后的巨头们完成数据格式统一，离真正能有效分析数据仍将是一个艰苦而漫长的任务。
- 复 任重而道远
家园 配合指南，可以标准化 做成选择题，留一个“其他”手写。不能做到100%，但是大部分数据可以简化。
家园 医疗要是有你想得这么简单就好了 治愈率，什么是“治愈”？
1、医师宣布就是治愈？你怎么知道医师有没有根据，如果知道有这项未来影响到自己前程的选项，你会发现绝大部分进过医院的病人在其他项里都是“治愈”；
2、病人出院是治愈？你怎么知道是不是医生用激素等短期应急手段把病人状态调整到最佳然后赶紧打发走人，亦或是医师以部分次要检验数据&指标为依据作出结论；
3、权威认定是治愈？千人千病，再加上每个人的特异性，关于治愈的标准存在相当大的弹性空间，这就给权威认定留下巨大的腐败空间。
所以，综上所述，治愈率其实是个学术名词，一旦这玩意被用作评判标准，立马就不准。现有数据就算最终分析出来了，也最好作为“内参”，一旦公开博弈，会面临各种挑战。现在医院界也多用“有效率”“缓解率”“5年生存率”等更客观的表述来评估，他们都与治愈率有一定差距。
通宝推：88BaBa,家园 这个就是强词夺理抬杠了 任何疾病都有个指标，检查一二三四五，结果一二三四五。各个指标达到某个标准之上算是有病，之下就算治愈呗。当然不会每个病都一样，所以我说和指南一起定。
- 复 任重而道远
家园 这可能是必要的积累磨合
家园 有些想法 按某些说法，一个经济体，流动资金为零时，资金利用率是最大的。
当年搞股票，之前猛吹居民存款达四五万亿之多（应该是这个数），不拿出来消费投资，是社会资源的极大浪费。房地产也是如是，股票买不买还不好说，房子你大机率要买吧？不买书都没得读。现在三驾马车，就更进一步了：读书比住房更刚需，养老也是刚需，治病更是避无可避。
问题是，原本居存款变成了少数人的存款。居民存款还会用，少数人的存款，就不知怎么样了。
家园 目前关于医疗体制的一点想法 1 还是草稿，仅供商榷 ：）
1. 医疗体系面临的主要矛盾？是什么在让人们不满？
当前中国医疗卫生体系的主要矛盾在于，社会已经拥有了可以保障普通大众健康的技术和物质资源，但是还没有找到合理地分配和使用这些资源的制度和管理手段。过去二十年采取的市场化管理可能对解决当时的财政包裹有些效果，但却搞乱了卫生体系本身，在需求端和供给端都造成了很大的麻烦。
虽然很多人会觉得中国还不富裕，难以负担发达国家水平的医疗支出，因此短期内也难以达到类似的健康水平。但“健康=足够金钱”的观点并没有坚实的证据：美国的人均医疗支出高出其他发达国家一倍，但美国人的健康水平是所有工业化国家里最差的。中国当前医疗的技术和资源水平不比30年前的日本差，但健康指标并没有达到当年日本的水平。医疗技术和物质资源只是基础，它们必须依靠合理的制度来发挥作用。在这一点上，中国社会在一段时间内是在倒退的，这就是所谓的“医疗市场化改革”。
在所有的产品和服务中，医疗保健（和教育）是最不适合由市场来提供的。道理并不复杂。市场要起作用，前提是买方有能力用某种方法判断卖方的产品质量，即所谓的“市场透明”和“信息对称”。这除了要求买方对产品或服务有足够的了解，还需要通过多次交易来反复鉴别卖家是否可靠。医疗服务两个条件都不满足：病人根本无法判断医生的诊治是否正确，连判断是否有效都很难（许多疾病是身体感觉不到的）；通过多次就医来判断一个医生的水平也是不可能的（谁想靠多次心梗或者中风来检验医生的水平呢？）。因此，以为医院可以象一般的企业一样，通过自由竞争优胜劣汰，最后产生一批能够满足人们就医需求的“医疗企业”，这种想法完全不靠谱。医疗必须是政府和专业机构监管最严的领域，任何类似市场机制的引入都应该先慎重地衡量其后果，当年的市场化改革在这方面太轻率了。尤其是之前的医疗制度还完全建立在公有制和计划分配的前提之下。
先说需求端：
市场化使病人的对医疗服务的需求性质发生了变化。健康是无法被买到的东西，医生最多能够帮助一个病人恢复到可能的最佳状态，但病人对这状态是否满意则是个很主观的东西。要让病人满意，对医生的信任不可或缺：他必须相信医生是在尽最大努力为自己作最好的治疗；或者，在专业水平不足时，尽力为自己推荐最好的其他专家。没有这种信任，由于健康服务的价格和质量判断是完全主观的，病人可以把任何不如预期的结果归罪于相关的医疗人员。无秩序的市场化重击的正是这种关键的信任。
在市场化之前，医生这个职业在社会分工和與论中都是救死扶伤的天使，病人对医生有习惯性的尊重和信任。“市场化改革”为了节省财政支出而要求医院自负盈亏，允许医生从药品和器材获得收入，后果就是让医生们变成了药厂和器械公司的销售代理。2019年上半年，仅仅国内304家药企公开的销售费用就达到1362亿人民币，非公开的部分可能还要超过此数，其中大部分都通过种种途径转化成医生或医院的灰色收入，相当于280万执业医师平均每人每年20万元。这么大规模的系统性腐败让医生的职业形象完全变了样。在许多病人心目中，医生不再是值得尊重的白衣天使，而只是兜售健康服务的淘宝店家 --- 只要治疗结果不如人意，店家就必定倒霉。系统性的医患矛盾就是这样产生的，它使得医疗需求的数量和质量在人们的心理上被放大了许多倍（如果不是无数倍的话）。在重建病人对医生的信任之前，完全满足这样的需求是不可能的。
再来看供给端：
首先是医生的流失。每人每年20万元的“费用”不可能平均分，而是按照潜规则流向在体系中掌握各种权力的各色人等。其结果是让医疗变成了一个基本“按权分配”而非“按劳分配”的行业。承担最多工作量的低年资医生收入平平（尤其是和去药企做代表的同学比），却必须面对最多的医患风险。这让大批医学毕业生选择不做医生（估计在一半以上），让很多青年医生中途转行，更糟糕的是让医学成了一个不受考生欢迎的学科，生源素质明显下降。这种情况不尽快改变，必将危及整个医疗体系的根基。毕竟，一个有效医疗系统的基础是足够数量的合格医生，要达到日本那样的健康服务水平，中国的执业医生数量需要增加大概50%，也就是140万人左右，同时还要在质量上有大的提高。中国的医生培养体系可以扩大规模（目前大约每年15万人左右），但是如果医生这个职业对年轻人失去吸引力，培养率比不上流失率，那么可持续地提高医疗服务水平就没有任何希望。
其次是分级诊疗难以推行。分级诊疗是提高医疗体系效率的关键措施，但要让人们接受这种安排，社区和诊所的医生必须达到足够的水平。但“按权分配”使得收入在一个医院里集中于少数高阶岗位，而在一个地区则集中于顶级医院。对一个在事业上还有点追求的医生来说，离开三甲医院去社区和自断前程没什么两样。没有合格的“看门”医生，分级诊疗就不会起作用，也就不能让病人愿意在社区首诊，这反过来又会让社区对好医生更加失去吸引力。这个恶性循环在当前大环境下是不会自动打破的。
还有一点，就是对护理工作的忽视。本来，在医生人数不足时，增加护士人数可以把医生从很多非技术性的杂务中解放出来，是提高医疗水平的捷径。但在中国当前的医疗体制下，护士的服务无法为医院创造更多的收入（主要是药械相关的灰色收入），因此医院有很大动力压缩护士岗位规模，把省下来的岗位换成能创收的医生岗位。后果是中国的护士有很长时间比医生还少，现在也不过刚刚超过执业医生人数，而在日本这个比例是4：1。这又是一个对有限医疗资源的巨大浪费。
因此，医改成功的关键在于重建人们对医生这个职业的信任。医改需要投入金钱，需要采用新技术，但是这些都是为了帮助医生可以重新获得人们的信任。必须从这个出发点来考虑医改的方向和各个实施步骤。
家园 医疗的问题：首先在诊断 看病看病，人民需要准确率达到100%，容不下一点瑕疵。但是诊断实际上是个概率问题，假设准确率达到99%，那就要承担1%失误的责任，为了规避风险，于是就转嫁给机器设备，患者看医生，一般坐下三分钟就拿着一叠检查单出来了。检查费一般是个人自己承担的，动辄几千，人民意见很大。
如何解决呢？诊断人员水平参差不齐，敬业精神与工作状态也很波动。举个例子，老医生+在状态的时候=99%准确率，新手+不在状态的时候=70%准确率，解决办法无非就是加强培训，加强考核。大家说要“相信医生”，咋信？没法信。我看还是得靠信息化自动化大数据等技术发展。
家园 护士确实是个大问题 我曾在协和住过院，这是中国最好的医院之一。一个可悲的现象是，大部分病房护士如果30岁做不到护士长，就要失业：单位不会和你续聘。因为护士常常要连夜值班，工作也很辛苦，不仅要取悦病人，更要取悦医生，上岁数的女人比年轻人做着更难。这样的结果是，一个中年油腻男人抽个血，竟然因为血管细要等第二天护士长来，因为大部分护士并没有很多经验。小护士们主要精力要不就是准备考研，要么就是勾搭能勾搭的一切有希望的男人，比如医生或者有三套房的土著病人。