主题：阿图·葛文德：怎样有效地延长寿命 -- 万年看客

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我想跟大家讲一个关于人类寿命的故事，讲一讲人类寿命经受了怎样的变化，以及如今正在怎样变化。有一次我在等待我的诊所开门时读到过一份研究——我是一位在波士顿执业的外科医生——当时我正在一边吃火腿三明治一边翻阅医学期刊，看到《新英格兰医学期刊》上有一篇文章，引起了我极大的兴趣。研究人员询问了超过一百万名老年医保病人，想知道他们会多么频繁地接受二十六项体检或者治疗项目之一。医学界普遍认为这二十六个项目要么无益，要么干脆有害——这篇论文关注的是所谓“低价值医疗”，我更倾向于称之为“无价值医疗”。举个例子，研究人员想知道病人过多长时间就要因为头疼而接受EEG或者说脑电波扫描。脑电波扫描的作用是发现中风先兆，而头疼并不是中风的先兆之一。换言之这里的脑电波扫描就属于无益项目。如果病人仅仅只是腰疼，但却没有展现出任何神经受损的迹象，那么CT扫描或者MRI扫描也属于无益项目。研究人员想知道有多少病情稳定的心脏病患者安装了心血管支架。研究表明，心血管支架对于病情不稳定的病人确实有益，但是在病情稳定的情况下，药物疗法的效果不仅与植入支架不相上下，而且还能避免植入支架可能导致的并发症。研究表明，在一年之内，约有25%到42%的老年医保病人接受过二十六项无益或者有害项目当中的至少一项。

我母亲就是这些人当中的一员。她今年已经八十二岁了。我生长在俄亥俄州南部，几年前有一次她去克罗格百货店购物，突然昏倒在了货架过道。人们叫来救护车将她送到医院——碰巧是她本人工作的医院。我母亲是一位儿科医生，我父亲是外科医生，两人都在这家医院工作。因此她得到了同事们的治疗。他们先是给她的颈部来了个超声波扫描，确定通向脑部的颈动脉没有梗塞，又做了个心电图来确定她没犯心脏病。实际上，如果是一般人突然昏倒了，根本不会受到这些项目的招待。但是心电图确实表明她的心脏有一点异样。我们家所在的县是全俄亥俄最穷的一个，因此我母亲的医院并不具备心脏手术能力。于是同事们赶紧把她送上直升飞机，飞到了八十英里之外哥伦布市的另一处能做心脏手术的医院。那边的医生给她做了导管插入，检查了通向她的心脏的血管，发现这些血管非常干净。此时已经是晚上十一点了，她只能躺着不能坐起来，因为心导管还插在她的腹股沟。最后终于有一位医生坐到她身边问她：“你昏倒的时候出了什么事？”（笑声）却原来在她昏倒前几天，我母亲增加了控制血压的利尿药物呋塞米的用药量，因此她的尿量增加了不少。那一天她像往常一样出门遛弯，出门之前没有喝水。于是医生说：“你应该多喝水。”（笑声）在这个故事里，我母亲接受的是无价值医疗，她真正需要的医疗服务则是问诊。

我有个朋友名叫布鲁斯，他的父亲也在八十二岁那年开始时常眩晕。前半截的故事情节都差不多，老布鲁斯也做了超声扫描与心电图。区别在于，他的健康状况比我母亲差得多。他常年抽烟，患有慢性肺病，他长有动脉瘤，六十五岁那年做了修复手术。他肾脏衰竭，七十九岁那年接受了永久性肾透析。因此超声扫描与心电图显示——别忘了这两项检查都与眩晕无关——他的颈动脉与心血管阻塞严重，达到了99%，于是他们告诉布鲁斯——老父亲当时住在佛罗里达，儿子住在波士顿——他的父亲需要做手术清理颈动脉，还需要做心脏搭桥，从而预防他遭受中风或者心脏病。他们没有说的是，如果要从预防中风与心脏病的手术当中获益，病人至少要在术后再活十五年，唯此才能抵消手术本身导致中风或者心脏病的风险，别忘了他的身体还有许多其他状况。中风与心脏病对于他来说并非迫在眉睫。这两项手术旨在预防一个病人入院时根本没想到要处理的问题。他们说手术要分两阶段进行，父亲问儿子你怎么看，儿子说行吧。两个手术不能一起做，因此他们决定先做心脏手术，几天后再做颈动脉手术。但是在心脏手术期间，老布鲁斯真的中风了，半侧身体瘫痪，呼吸困难，必须上呼吸机，在危重病房躺了几个礼拜，几乎就要挺不过去。但是他们还是让他活了下来。出院之后他被送到了疗养院，在那里度过了人生的最后六个月。

主治医师对此表示：“手术总体而言取得了成功。”因为他活着出院了。布鲁斯的反应是：“你们他妈的耍我呢？”他看着父亲的眼睛，却发现他的父亲已经不在了。术后的老布鲁斯始终半身瘫痪，无法说话，无法表达自己的意思。他就这样在疗养院度过了人生的最后六个月，这肯定不是他想要的结果。

美国国家医学院估计，大约30%的医疗开支遭到了浪费，没能产生任何收益。十年前看到这个数字的时候我还不信，但是现在我信了。

我本人最喜欢的论文之一发表于1976年，作者是两位哲学家，讲的是人类失误的本质。作者是Samuel Gorovitz与Alistair McIntyre。两人想要知道，当我们试图做某事时——无论是整顿经济、开采石油还是照料眩晕病人——为什么会失败。他们认为归根结底只有两个原因。其一是无知，即人类对于这个世界以及其中的物理定律的理解有限；其二是无能——我更喜欢称之为“执行失误”——即知识业已存在，但是某一个或者某一群人未能正确地运用这些知识。从古至今，人类在克服无知的道路上已经取得了显著成果，尤其是在上个世纪。我们运用科学来对抗物质，依靠提问与实验的方法逐步前进，由此积累了数量惊人的知识突破，在我所从事的医疗领域尤其如此。二十世纪充满了不起的医学发现，我们理解了大量疾病的机制以及应对手段。结果在二十世纪，人类的预期寿命几乎翻了一番。1900年的美国人均预期寿命也就在四十五岁上下。今天，如果你能得到定期护理并且承担得起需要的药物与治疗，你的预期寿命轻松就能突破八十岁。至于今天的青少年的预期寿命则很有可能突破九十岁，甚至就连达到一百岁都不算无稽之谈。我们现在掌握的知识足以实现了不起的成就。

但是应当如何对抗无能呢？如何克服运用知识时的失误？我认为我们正处于历史转折点或者说以往世代的高峰。自从人类存在以来的绝大部分时间里，我们生活的这个世界的统治者都是我们对于世界的无知。我们不理解我们的身体究竟发生了什么，至于采取干预手段所需要的理解更是匮乏。但是现在我们已经走到了这样的地步，掌握了一大批非凡的发现。在过去这个世纪，我们为人体的十三套器官系统总结了超过七万种不同的失灵方式，七万种不同的诊断与病症。在二十世纪后半期，我们发明了四千种内外科治疗法以及六千种药物，旨在缓解痛苦，提升生存质量，延长预期寿命，等等。我们需要探索的领域还有很多，我们的无知依然不容忽视。但是在今天，克服无知已经不再是唯一重要的问题了，克服执行失误同样重要，我们必须克服自身的无能。这是我们这一代人面临的挑战。知识都是现成的，可是正确运用却难于登天。

原因在于，我们掌握的医学知识实在太复杂了。我主张现代医疗体系是人类历史上最伟大的努力。本质上我们要向全国各地的每一个村镇、每一位活人提供七万多种不同的服务，无论他们有没有支付能力，无论他们心情好坏，无论他们是否愿意接受服务。我们相信所有人的生命都有同等价值，所有人都值得体面对待与尊重。只要有人走近我们的医院或者诊所大门，就有资格获得这一切。但是有些时候，在每一处地点都提供七万种不同服务似乎当真超出了我们的能力极限。举几个例子。随着吸烟人口不断减少，美国如今的头号杀手已经成为了心血管疾病，而心血管疾病的主要原因是高血压。在美国，三分之一的成年人血压偏高，但是只有一半严重高血压的成年人得到了确认并且通过恰当治疗控制住了病情。全世界七十亿人口里面有十亿人口患有高血压，其中只有14%得到了确认与治疗。没有任何一个国家的确认高血压患者超过患者总数的50%。但是确诊高血压的技术早在二十世纪六十年代就发明出来了，我们很早就知道如何控制高血压。全球每年有七百万人因为手术并发症死亡或者致残，而这些并发症全都可以通过术后护理来避免。时至今日分娩依然是全世界最主要的死亡风险之一，而且99%的分娩死亡病例都可以通过现有知识避免。总而言之，执行不力与未能运用既有医疗成果导致的死亡病例在美国与欧洲占据了七十五岁之前死亡人数的三分之一，在中低收入国家这一数字很可能逼近80%乃至90%。

就医学而言，二十世纪是分子的世纪。我们通过还原主义在二十世纪获得了非凡的力量。我们将一切事物分解成最小的组成部分，从分子层面维护了我们的健康。我们发现了基因，我们发现了神经元，我们发明了各种药物与设备，我们发明了各种疗法并且培养了运用这些疗法的超级专家。但是二十一世纪是体系的世纪。我们下一步的任务是发现基因如何相互联系，如何与环境互动，从而导致疾病；我们要发现神经元如何相连协同产生意识或者精神疾病；我们要发现药物、设备、专家与疗法如何搭配才能改善健康或者减少痛苦。我们必须转换工作思路，之前我们侧重于发现组成部分，现在则要搞清楚如何以正确的方式、在正确的时间、以极大的规模成功地运用现有解决方案。但是目前我们尚未在这方面投入足以与当初寻找解决方案时相媲美的精力与科学态度。目前我们对于运用知识与构建应用体系的看法依然很原始。

一般人听我这么说之后的第一反应往往是“你什么意思？什么叫我们不会控制高血压？洗手怎么还是个问题，还会在各家医院导致几十万感染病例？”在第一阶段，我们的想法往往是“要教会人们正确的做法”。这一点当然很重要，是一切进步的基础。但是现在医科学生的受训时间已经有半辈子这么长了（笑声），四十岁之前能毕业算你们运气好。本科读四年，医学院读四年，实习期三到五年，然后进行专业进修，如果你读的是普通科还要接受额外培训，进行二次进修。反正我本人完成全套医学培训时已经四十岁了。但是接受了这么多培训之后，我们依然只能得到我刚才说过的结果（笑声）。这时我们只会惊呼“那咋办？”（笑声）。

所以说教学只是第一阶段。我认为第一阶段的核心思想是“你应该这么做”。你应该按照如下顺序测量血压，你应当按照如下步骤进行手术，你应当如此这般接生婴儿。当你没这么做的时候别人就会生气：“你必须这么做！”我们有医患授权，有医疗过失诉讼，有指导意见等等。如果我们心情特别好还会搞一搞绩效工资项目。这些做法多多少少都还管点用，确实提升了医生们的表现，但是效果并不显著，成本却非常高昂，而且效果还会随时间递减。行为经济学家们已经发现了许多这方面的现象。

我们现在刚刚达到第三阶段，刚刚开始接受关于行为表现的现代观念：我们要将我们希望发生的行为系统化。比方说交通。我们如何应对交通？首先当然也要上课，但是想必大家都记得考驾照时的交规课程，程度如此稀松，居然就算是“驾驶教学”。我们不必接受为期三年的“车辆操纵进修”（笑声）。其次我们也有强制手段，路上有交警，监督人们遵守交规。但是最主要的手段还是依赖交通体系，包括道路、车辆设计以及行车规范。这些体系共同作用的结果就是我们可以对向驾车擦肩而过，间隔只有几英尺。每天都有千百万人这样做，而且车祸事故死亡人数一直在逐年走低，直到近十几年手机兴起之后才开始反弹。换言之，在交通领域，做正确的事变得越来越容易了。这就是在征服无能的道路上取得的进步。我们不应当将失败称作无能，不应当冲着失败的人们大吼大叫。他们要做的事情本来就很复杂，我们应当做的是将这些事情变得简单一些。

那么其他复杂领域的行车规范是什么？比方说我们应当如何帮助一个人无病无灾地度过一生，顺利活到八九十岁？我们必须做对许多事情。相关研究表明，关键并不在于高成本，并不在于将人送进昂贵的医疗机构。在医疗体系当中，收费最高的医院往往并不是疗效最好的医院。事实上仅就美国而言，医院或者特定疗法的开支与诊疗结果之间并没有相关性。有些医院开支很低但是效果很好，有些医院开支很高但是效果很差。如果成本不是问题，我们要如何确定问题在于体系本身？答案是通过探索体系内部的各种变量。在每个国家都有几家医疗机构的表现显著好于其他机构，尽管可用资源都位于同一水平。如果研究一下这些格外出色的机构，就能设计出极富潜力的解决方案，不仅应当广泛应用，而且推广起来也不难。现在的体系仅仅在某几个角落表现卓越，我们理应让所有人都效仿这些角落的做法。

在我本人钻研的领域，我与很多同事都在从事这方面的工作。我们研究了表现最好的机构，与世界各地的同业以及世界卫生组织合作，总结了十九项与提升诊疗表现有关的关键做法。有些做法比较直白，例如“要让具备正确资质的人负责手术”、“要在身体的正确一侧进行手术”、“要用抗生素避免感染风险，而且要注意抗生素的最佳用药窗口是在下刀前一段时间，下刀一分钟之后再使用抗生素起不到任何正面作用”。不过也有很多做法侧重于沟通，例如“手术团队成员要相互自我介绍并且复核病人病情、手术流程、主要致死风险以及避免感染的步骤”。我们在全球八个城市进行了试点，将这十九项做法整理成清单并且要求试点医院遵照执行——这是借鉴了航空业的做法，驾驶舱里总是少不了清单。于是我们与波音公司的工程师合作设计了一套手术团队用得上的清单，确保检查清单不至于让他们分心，只需要不超过六十秒就能在麻醉之前、下刀之前以及病人离开手术室之前过一遍。在所有采用清单的医院，手术并发症数量都有所下降，平均下降幅度达到了35%，手术与并发症致死病例的平均降幅达到了47%。这一结果远远超过了我们的事先预期。我们意识到，在不施行这套体系时，每个人都仅仅只是希望其他人与自己保持一致；采用了这一体系之后我们则取得了远超任何药物或者设备所能取得的结果。接下来我们开发了大面积推广这一体系的手段。2009年我们发表了覆盖一万名病人的研究结果，然后每过几年我们就会努力让采用这一做法的机构再上一个数量级。如今全世界每年三亿台手术当中有一亿台已经采用了我们的做法。南卡罗来纳州自从采用了我们的方法后，手术死亡人数下降了22%。

因此我们相信这一做法适用于医疗领域的各个组成部分。我们一般并不会想到要在这些方面进行发明革新，而是往往想到人工智能与生物科技等等。这些创新都非常重要，我们也确实迫切需要，但是技术创新必须与相应的体制创新相配套。我们的团队无法解决医疗体系的全部问题，我们所做的只是关注体系当中的若干关键点。为了延长寿命，我们要关注分娩，要关注毕生当中的一级保健，要关注手术这样的高风险时刻，要关注你会在何时患上严重影响寿命的重病，还要关注生命末期的保养。这其中最有深挖潜力的就是最后一项。目前我们对待临终病患的方式非常糟糕，布鲁斯的父亲就是个典型例子。老布鲁斯只是眩晕了一下而已，最后却做了一场与症状不相关的手术，这场不必要的手术导致的并发症最终要了他的命。

在我的上一本书《最好的告别》当中，我采访了许多人，想要知道如果是我的话，应当如何应对临终病患。我是一位肿瘤外科医生，我的日常工作就是让病人接受手术治疗，这些病人往往经受着我无法改善的状况，我们的所作所为往往会让他们的处境更糟。我们必须来到病人面前说：“我们现在情况很棘手，我们的选择并不多。我们可以做一些事情，这些事情的成功概率很小，但并不是零。或者我们也可以让你尽量保持舒适。”在病人听来，后半句无异于“如果你愿意的话，我们也可以什么都不做”。而病人的回答总是“要不咱们再搏一把？”我采访了二百名病人，想知道他们身患绝症的经历与体验。我采访了绝症病人的家属。我还采访了照料这些病人的医护人员，包括老年病学家、缓和护理医师、临终关怀医师、养老院负责人以及养老院护工等等。我很想知道，这些人当中表现最好的那一批的工作方法与我有什么不同。我发现，最优秀的那批人能够取得非凡的成果。麻省总医院进行过一次对照试验，将一批四期肺癌患者随机分成了两组——当时四期肺癌患者的预期寿命是十一个月，所有受试者都没能活过三年。一半患者仅仅接受了传统肿瘤疗法，另一半在接受传统疗法的同时还配备了缓和护理医师。护理医师关注病人生活的质量，而肿瘤医生则关注病人的生命长度。从一开始就得到护理医师关照的第二组病人的表现显著优于第一组。在生命的最后两周，他们必须接受化疗的可能性比起第一组低了80%，在生命的最后三个月低了50%。以症状轻重衡量——症状包括抑郁与焦虑——第二组病人的痛苦程度更轻。他们的住院时间比第一组少了三分之一，医疗费用也少了三分之一，他们在家中辞世的可能性远远更大。更重要的是，他们的平均生存时长比第一组长了25%。如果哪种药物能够取得所有这些效果，必定会在华尔街获得几十亿美元的估值。但实际上取得这一切成果的就只是几位缓和护理医师而已。他们究竟是什么人？我不知道。

所以我就去采访了他们。他们教了我非常基础的一课。我现在将这一课转述给你们，你们肯定会说“这不是理所应当的吗？你怎么会想不到？”这条道理就是：人们除了想要活得更长之外还会关心其他事情。除了活得更长之外，人们还关心生活质量。当然，生活质量的定义因人而异，也因时而异。要想可靠地理解人们对于护理以及生活的首要要求，必须采用一项技术性极强的做法：你必须询问他们（笑声）。但是我们并不会询问。我们询问病人的时间不到护理总时长的四分之一。不询问的结果就是——无论我们是医师还是家属——我们提供的护理与病人的首要需求并不一致，于是就导致了受苦。比方说我在养老院遇到了一位阿尔茨海默病晚期患者，此时她吞咽困难，因此医护人员安排她只能喝流食。不过她经常从隔壁病友那里偷饼干吃，吃不了就藏起来。医护人员每次发现都会给她记一笔，跟家属告状：“她又偷吃饼干了！这样做不安全！”对此我只想说：“他妈的让她吃块饼干吧！”（笑声）她这是在告诉人们，她的人生还有欢乐，饼干就是她人生当中仅剩的欢乐。不仅养老院是这样，布鲁斯的父亲在医院里也遭遇了同样的问题。从来都没有人问过他：“你最看重什么？我们为什么要做这个心血管手术？”

意识到这一点令我恍然大悟。缓和护理医师的日常工作与我对于医务职责的理解截然相悖。我一直以为，身为一名医生，我的职责是尽我所能地位患者提供信息。我要告诉你目前的状况，可行的选项ABC，风险与收益，然后我再问你：“你看怎么办？”选项A，咱们全场压上人盯人，选项B，我们送你出院回家。我说“你看怎么办？”的时候，人们一般会怎么回答？“大夫您看怎么办？”我按照医学院的教导回答道：“不不不（笑声），这里没有错误答案，所有答案都是正确答案，一切取决于你想要什么。”然后病人就感觉自己被抛弃了，对这个答案完全不满意。而我心里则一直在默念“选这个吧，选这个吧。”但是我从未真正理解我的职责究竟是什么。缓和护理医师与老年病学家们则认为，他们的职责不仅局限于提供信息，因为这仅仅是技工的职责范围。此外仅仅和颜悦色也依然不够。他们的真正职责是咨询师。咨询师要干什么？咨询师要询问病人“你真正的目标是什么？你看重什么？根据我的经验，这个选项最适合你的侧重。”他们会这样问病人：“你恐惧什么？假如你的时间所剩无几，你还有什么目标？你乐意以及不乐意做出怎样的取舍？你能接受生存质量下降到什么程度？”有一位病人在写给我的回信中表示：“只要我还能吃巧克力冰激凌，还能看橄榄球电视转播，我就满足了。如果我做不到了，你就应该放手让我走。”这是我见过的最精彩的生活指南。（笑声）

我在书中写到过，我父亲长了脑瘤。我告诉他这个故事后他表示，这种程度的生存对于他来说肯定不够。首先，他无法想象自己一旦不能继续做手术之后要怎么活。因此他在接受治疗时的目标是“我不想接受任何可能损害我的执刀能力、使我无法返回手术室的疗法。”在治疗的最初三年这个目标始终得到了贯彻。后来肿瘤越长越大，瘫痪了他的手。他原以为人生已经失去了意义，但是失去了手术能力之后他发现还有其他事物值得他继续活下去。他是个非常喜欢社交的人，身边总是围满了朋友。于是我们家的晚餐桌上总是坐满了客人，对于他来说这就是生活的目标。后来这个目标也无法维持了，他又表示别让我受罪。换言之目标并不是不计一切代价地生存下去，也不是单纯追求善终。真正的目标是尽可能美好地生存到最后。

那么应当如何依靠体系做到这一点？怎样才能让正确护理方法对于病人与医务人员来说都更加明确？我们还是将这一需求简化成我刚才告诉你们的基本问题，然后开始培训医务人员。我们首先在我工作的丹娜法伯癌症研究院进行了这方面的培训。在培训之前，只有不到三分之一的护理人员会与病人深入交谈而不只是问一句“你是否需要胸部按压”。现在护理人员真的会了解你的目标并且提供相应护理。根据初步数据，我们发现，临终患者面对死亡时的焦虑与抑郁程度下降了50%。目前为止病人的存活时限并未延长，这一点还要等到最终结果来确定。可以确定的是，医护人员越早与病患交谈，谈话内容越深入，病人就越能感到自己可以掌控护理内容。对话应当成为护理系统的一部分。目前我们在全国已经培训了超过6500名医师。

对我来说这是关于医务工作职责的思路的最深刻转变。医学院与培训时期都告诉我，我的职责是确保人民尽可能处于最健康最独立的状态。但是当健康与独立已经不再可能之后，我就像许多同行那样茫然无措。现在我们开始意识到。我们可以依靠系统化的方式来追求大于健康独立的目标，也就是福祉，或者说尽可能高的生存质量。这样一来，我们必须重新思考自己对于人类寿命以及医药效力的局限性的固有看法。我们确实已经拥有了一座威力惊人的军械库，问题在于如何更有效地应用。

去年我与两位经济学家共同进行了一项研究，一位是布什政府的顾问，另一位是奥巴马政府的顾问。我们审视了一度曾经遭到热议的奥巴马医保项目当中的平价医疗法案。通过研究过去十年的资料，我们想要知道如果我们通过扩展医疗补助或者在补助之外通过平价医疗法案将更多的人纳入医保体系，人们对于自身健康的态度会怎样变化。最后我们发现了几项与寿命相关的有趣事实。首先，一旦人们被纳入医保覆盖范围，能够进行常规保健并且获得需要的药物与资料，他们当真会使用医保资源，而且用量很可观。他们更频繁地接受手术、保健家访以及专家家访，例如高血压与糖尿病之类的慢性病更有可能尽早被发现。加入奥巴马医保的第一年，最显著的效果在于病人的财务状况改善显著，债务额度与因病破产的人数都有所下降。到了第二年，病人的主观感觉也有明显提升，表示自己感觉身体非常健康的病人数量上升了25%。在这两年末尾，我们并未发现死亡率的明显下降，生存时长并未得到改善。不过当我们进一步审视五年之后的情况，死亡率也下降了6%。这项研究的对象是慢性病患者，这样做很有道理。医保的主要目的就是尽早发现与治疗慢性病。与慢性病患者相比，艾滋病、癌症、心脏病患者从医保当中获益的程度更大，他们的死亡率降幅也高于6%。就算接受了早期诊断与治疗，一两年内也看不出效果。艾滋病或者癌症患者就算不接受早期治疗也不会马上就死掉，但是早期治疗的确能延长寿命并且提升生存质量。

我们一般看待寿命的视角是这样的：你在人生的大部分时间都十分健康，然后突然遭受了重大危机事件，人们应当购买医保从而在危机到来时得到妥善治疗，治疗之后你的健康会恢复到原先的水平并且继续生活下去，然后你可能会遭遇另一起危机，需要再次得到援救，就这样一直持续下去，直到某一次救援失败。但是这并非人生的实际情况。在实际当中，你先是健康一段时间，然后突然遭受重大危机事件，医学能将你救回来，但是你的健康不会完全复原，而是会患上慢性病。你一边控制慢性病发展一边继续生活，然后经历又一场危机，患上又一种慢性病。生存就是不断积累慢性病的过程，这一过程大约会在五十岁之后开始——我就已经五十多岁了——但是也可能发生在人生的任何时段。我儿子有先天心脏病，生下来十一天就成了慢性病患者。既然生存就是积累慢性病，那么假如我们能预防一部分，治愈一部分，控制好剩下的部分，那么人生的长度与质量都将会非常可观。意识到这一点之后，你对医疗体系及其前进方向的理解都会大不相同。

首先我们要理解，现有医保体系必须改变。目前医保的起付线普遍超过了两千美元，这样做并不可行。目前的问题并不仅仅在于未保险人口了达到一千五百万并且有增无减，还在于数量更多的人们一方面面对着更高的起付线，另一方面又得不到保健或者慢性病护理等方面的医保覆盖。我们要超越大病医保的理念，让人们能在毕生当中都享受到初级保健与慢性病护理医保。另一方面，医护人员在长期管控疾病时必须学会促使病人讲明自己的目标，不仅在临终时要这样做，而且自从病人可能患上严重疾病的那一刻就要开始。要同时关注病人在生理、认知与情绪健康等三个方面的目标。我们要追踪数据，分析病人毕生的表现。数据越多就越有利于预防、治愈与控制。这些数据不仅包括针对病人基因组的研究，也包括病人所在社区的邻里情况。对于某人的健康来说，他的邮政编码与他的基因编码同样重要，护理质量很重要，个人生活习惯同样很重要。医务人员应当围绕所有这些因素与病人深入合作，追求越来越好的结果。

长期的医患关系让我们理解了如何显著变革医疗体系。在科技发展之外，医疗体系改革将会是推进人类健康与福祉的下一个重大机会，医疗体系应当在一生当中都与你保持合作。此外这一理解还有助于破除关于人工智能的迷思。人工智能以及其他重大科学发现必然能为我们带来极大的助益，但是在医护领域这些进展只会进一步加强人类的作用，因为只有人类才能理解人类的目标，理解这些目标如何随着时间推移而变化，并且相应调整治疗与护理方式来搭配这些变化。信任是医护工作的关键，因为我们要深入挖掘病人的个人数据并且围绕病人的目标与他们建立密切纽带，而信任与纽带都与科技无关，而是在于人与人的关系以及医学的根本价值观——每个人的生命都具有平等的价值与尊严。曾几何时，医学只要让一个人活过四十五岁就算完成了保底任务，现在医学的任务则变成了要让人健康安乐地活到八九十岁乃至更长久。我们的职责是想象出值得一过的人生，并且竭尽全力使之成为现实。谢谢大家。