主题：【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 -- 蜡笔小新

管理流程有问题。。。

直到看了这个时间线才有滚滚的悲伤涌上来，流得出眼泪。

没有哪个“坏人”可以负全责；看起来没有太离谱的疏漏；一起完全可以避免的重大事故......

明白了很多～～～

十年前，兄弟刚刚从学校出来，在某船厂工作。有点造船知识的人都知道，国内造船业是事故高发区，事故发生率远高于其他一般工业。兄弟在的船厂虽然不算很大，每年也有几条人命。

但是那次事故，对当年和兄弟一起被船厂接受的学生的冲击力，是其他事故没法相比的。究其中原因，不只是因为一条人命和两个当事人被判刑，不只是因为事故的现状惨不忍睹，也不只是因为事故导致了一个家庭的破灭，更是因为在事故中死去的是一个像当年兄弟那样刚从学校出来还处于实习期的学生。前几天一起上课学习，还是一个活生生的人，突然就变成血糊糊的一堆碎骨肉了。

那天早上，那个刚从技校出来的小伙子在船台上工作，突然失足掉到地上来。船台到地面大约13、4米左右，掉下来当然会受伤，但是绝对不会致命，因为工人都是戴安全帽的，不会摔破头。

看过船台的人的都知道，船台旁边都有有轨吊车，用于钓各种部件到船上去的。有轨吊车的轨道和铁路差不多，吊车的轮子也和火车的轮子差不多，两个轮子之间有段空隙。但是和火车不同，吊车的驾驶台非常高。如果形容火车像一条龙，那么吊车就像长颈鹿了。坐在驾驶台上的司机，是看不到路面情况的。平时，吊车的两旁有两个路况检查员。他们负责观察轨道上有什么障碍物。如果发现不对劲，立即发出手语，让司机停车。当然，这种情况一年也不发生几次。所以，一般检查员是非常空闲的。有些管理不到位班组，这些检查员甚至不上班。

小伙子很不幸，他掉到铁轨上。刚好那时候铁轨上有一辆吊车，很不巧，他掉到吊车的两个轮子之间(别处掉不进车底下)。不过这样，他只是被摔昏过去而已，也不应该有有什么危险。更不幸的是，那辆吊车正在开动中的。就算是这样，也不会酿成大祸。因为吊车开动非常慢，见到路况检查员发出停止手语，立即就可以停下来，不像火车惯性这么大。但是，那两个路况检查员不知道去哪里舒服了，鬼影子也不见一个。结果那个小伙子被吊车压成一个血糊糊的肉饼，头颅也碎成几块了，司机还不知道。

听说，那个小伙子的父亲已经去世多年，他母亲一个人好不容把他抚养大。刚刚出来工作，就这样死去了。后来，听说他母亲再嫁了。

事后，两个路况检查员都被判了刑。直接责任当然应该他们负责，但是发生这样的惨剧，管理不好也有很大的关系。如果司机必须接收到路况检查员的调度才能开动吊车，估计也不会发生路况检查员擅自离开的情况。就是这么一点小小的差错，也造成一条生命的离开。现在铁路上管理这么混乱，说得难听点，如果不发生事故才不正常呢。不过，这次的代价也太大了。

大企业能好一些，小企业就难说了。

中外皆然。一连串小失误，沟通不畅，违规操作再加偶然因素组成一个错误链，改正其中任何一个环节都可以避免事故，然而事故偏偏发生了。举个北美的例子：加航的波音767“吉姆利滑翔机(Gimli Glider)”。

这就容易导致麻痹大意，容易导致投机取巧。

但是出了事故却肯定是因为违规操作。

出事故需要一大串违规操作凑在一起，再加上坏运气。

要想避免，管理非常重要。

这第一条看来又是政治工程。第三条大概是冒险主义。4，5条看起来也不咋样，也算是冒险主义，不知道有没有严格验收。8，9两条也令人扼腕，看来不小心不小心总归会出事请，不是这条线路就是另外的线路。后头的就不说了。总而言之其实只要能够坚持科学管理科学运作，就能够大大减少类似事故。

这种事情看得多了夜里头也睡不好。

各位河友们：

大家在做项目的时候，一定知道一个叫沟通计划的document。此物应该规定了一般的沟通，以及应急的沟通。

一般沟通【方式】：就是项目信息该问那个相应人或部门要来（who），然后给谁，以何种方式给（how），给的格式和内容（content&format),何时送出（when），是否需要确认等等。。。。。

应急沟通【方式】：就是发生了紧急事件后（由风险管理计划来define紧急的程度），如何沟通（how），那些人必须沟通（who），执行应急管理计划（风险管理计划中的一部分）的具体执行人（who）时间（when）地点（where）。。。。。。

俺估摸：这方面，铁老大的管理质量和水平的确有问题。

再者！

我听说：年头大雪的原因，铁老大拿到了ZF的钱，来改善铁路的设施。好像有相当一部分就用到了R-GSM上了。【注】R-GSM = Railway-GSM。是GSM标准的一个子集，他的频段是800MHZ的。一般是欧标900/1800,北美850/1900的。【闲扯】想着这么多的公里数的铁路，来一次新局、升级和扩容，那该有多少基站、微波中继要卖啊！钱大大的，而且多么滴利国利民！当时，俺也跃跃欲试滴。不过，被干了。河内的大拿们：对于R-GSM在中国的具体实施，有没有啥建议和故事，请赐教啊！

不想雪灾刚过，刚计划上马新系统，这么惨痛的悲剧就发生了！！！哎。。。。。。

就算是再好的系统，没有一定的管理质量和水平，还是瞎掰。违反客观规律的项目工程比比。。。什么大干100天，提前完成，超标完成，而完成的质量，管理的质量，那就去了Java国了。真的有人必要对ZF项目和运行进行详实和负责的Audit......建议设立国家在建和运行系统的质量总管部门-总质管部。也就是从政绩=>质量的目标管理。

【另】这不，俺们上海的8号线，才开通剪裁，就发生了事故：乘客的脚被卡在车厢出口和站台地面的空挡处了。车子一启动，后果可想而知。原因是：老俞同志才来上海，下面都争着表表绩效。至少，不能被当典型不是。这不，又是什么提前啦，超额啦，BLA.BLA滴。好在老俞同志觉悟很高。在得知事故原委后，就发文指使：“不需再搞突击工程，不科学，违反客观规律”