主题：医改 -- dzhao

合理的是按劳分配，现在是按权分配。医院看病的大部分利润是回扣形式，所以实际上就是领导说了算。没了亲信经销商，都走明账，领导自己在院内分配就吃亏了。

破解这个体系有个大困难。“劳”有两部分，一部分是劳动时间，一部分是劳动效率。后者显然名医更高，而在中国医院里，名医和领导有相当的重合。这种混杂形式导致大量一线年轻医生的劳动被占有，却很难反抗，谁好意思跟文革似的斗自己的老师呢。而且很多领导也是多年媳妇熬成婆，现在改了，人家几十年付出怎么算？

只要院内关系捋顺了，院外的利益分割迎刃而解。在医院整体面前，其实经销商没有什么议价能力。

从现实来看，卫计委这批人中还是不少明白人的。譬如前阵子关于互联网医院的一个征求意见稿出来后，满城风雨。卫计委一个高层出来发话，表示医疗领域创业会先开放诸如挂号、支付、信息化等非医疗环节，认为这些领域是真能节约患者看病时间，但是不会涉及诊疗等重大问题。

我个人也是深以为然。现在资本胆子真大，也不管大病小病，都提远程诊断。

实际么，现在挂号预约、诊疗后微信或支付宝付费，比以前看病方便了太多。以前每次带小孩看专家，起码半天时间废了。现在基本上就2小时内搞定--问诊检查处方取药，非常便捷，现实的感受啊。

小区里面的家庭医生，我跟他聊过很多次，他肯定觉得奇怪为毛我那么关心他的收入、工作强度、时间安排等等问题，我的感觉是，他这一级的医生，正在以可见的速度提高收入，获得小区内患者的认可。这才是可持续的。

五年后，医疗一定会大变。我更倾向于中国医疗变得更好。

到了广东后，或许是水土不服，不知道咋回事突然就开始浑身痒。

那种感觉真是生不如死啊。一痒起来，整晚睡不着觉，浑身起疙瘩。到医院看西医，给开个药（忘名字了），吃了后半小时左右见效，确实不痒了，但是治标不治本，如此折腾了半年。

后来老婆带我看中医，一个老中医给开了个什么什么汤，我就记得里面有猪舌头，还有一堆乱七八糟的树根之类，那叫一个难喝。一开始将信将疑，捏着鼻子喝了三天，感觉就好了很多，接着喝了半月，感觉再也没痒过了，中医说要连喝一月断根，于是我连喝了一月，到现在三年多了，再没痒过了。

我后来问老婆，一月汤水花了多少钱，她说算是买的猪舌头之类，估计也就不到300（一条舌头可以分几次煲）。我算了下我半年的西药起码也1000多了。

以前我不算是中医黑，但是对中医基本没多少好感。但这之后，我可是一点不会说中医坏话，碰到中医黑，还忍不住会跟其辩上几句。

医院主要收入，从现有结构上来说是三项：医药（含器械）收入，医疗服务收入及政府投入。目前政府投入很少，基本在5%以内。不同级别医院医药收入与医疗服务收入占比不同。

医院收入可不是回扣，医院收入都是明码入账的，一点做不得假（骗医保等往往都不是医院行为）。

医生收入目前普遍是工资+奖金。有些医院奖金还分院内绩效奖金+科室补贴等等。当然，对于一些医生，这些合规的收入反而是小头，大头是各种回扣及讲课费等。这些灰色收入是医生的行为，而不是医院的行为，当然你可以认为既往的体制默认了医生这种私人行为。

奖金的来源基本就是医院内的收益，以往主要是药品加成+医疗服务费用。

分级诊疗，按级转诊，预防为主，这些和是否采用信息化没冲突，信息化只是降低了信息传递成本提高了信息传递效率，治不了病。

而且，信息化还加深了不公平，就像火车票网络售票，不能算是个公平的好设计。

影响。

先说大家都熟悉的互联网资本。很多国内朋友都知道BAT都以各种方式在介入医疗，很多与医疗相关的互联网公司也在推动着医疗的改革。

先说挂号预约与支付环节。这部分有些过程故事就不讲了，就说现在。挂号资源属医院所有，但是基本上主要的二三级医院都开通了微信号，可以在上面直接预约挂号。国内大多数医院目前已经陆续开通了微信或者支付宝收费，就诊后不必再去窗口排队付费，直接手机上付费就可以去检查或者取药，异常方便啊。

这里面资本期望的首先是介入医疗的外围服务。可以说，他们一定程度上缓解了看病难的问题，而且若对这些外围服务没有帮助--患者感受不到使用的便利及医院感受不到便利的情况下，他们的推广会有诸多制约。这个情况下，个人认为资本倾向于更便捷的流程与更高的医疗效率，这与老百姓及医院的利益是一致的。

然后么，资本当然不期望只是在医疗外围打转。他们的最终期望是切入诊疗，轰轰烈烈的互联网医院就是代表。一个月前国内疯狂讨论的关于征求互联网诊疗管理办法(试行)(征求意见稿)和关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)，给现有的互联网医院泼了瓢冷水。就卫计委后来的表态来看，我个人更倾向于不能放任医疗资本在诊疗领域里面的作为，他们胆子和步子都太大，责任心于他们来说远不如流量与估值重要。但是这个里面的博弈最终会如何，我是比较悲观的，只能期望政府面对资本压力时不要萎了，现有的互联网医院，一点也不符合医改摸着石头过河的既往做法，需要直接整死一批，但保留几个看看效果。

这里面资本的期望，是体现在打破公立医院为主导的现行医疗格局，推动医生自由择业、推动处方外流，建立医药电商平台，涉足医疗保险领域等。这里面很多方向，与卫计委的医改思路是一致的，可以说对医生是利好，但是对于患者来说还不好讲。

然后另外的一部分资本，就是介入各种医疗服务及医疗上游产业的。譬如购买医院直接介入医疗，各种口腔、眼科、第三方检测连锁诊所。或者各种医械、医药投资。

前者是卫计委提到的，各类民营的、公立医院外有效的市场补充。后者主流是进口国产化、或者某细分产业升级。

我专门去一些民营医院拜访过，各种感觉：综合性民营医院，想开下去基本很难，主要原因是历史浅、认可度低。同时他们对自己的定位也很模糊，收费与体验不成比例。我的看法是，目前民营医院是个大坑，诸如医美、口腔连锁也是，外面看貌似利润很高，其实各种操作不合规，譬如偷漏税、不合规的药品及器械使用，一旦要求合规起来，他们往往就要亏损。实际上，目前公立医院营业压力都很大，他们还很多是不愁患者流的，而这些民营医院，就只好走莆田式坑蒙拐骗的路子了。这反过来又形成了恶性循环。

这里面资本可以腾挪的空间很小。我的看法是：民营医院老老实实走高端医疗的路子，服务于高收入人群，以百倍的价格，为他们提供10倍的医疗体验就好了。

而第三方检测，及医械医药资本，这部分对于医改的作用其实是锦上添花。

医师资源的培养是需要时间和周期的。医疗技术的发展更是需要时间和过程。

要想解决“人人有病随时看专家”，这不可能。现在做不到，可预见的未来，也没可能做到。

医改能做到的，只是更合理的利用目前的医生资源、医保资金。

所以信息化技术的利用是必须的。

另外我很奇怪，“信息化还加深了不公平，就像火车票网络售票，不能算是个公平的好设计。”你何以得出这种观点。

以前不会电脑是文盲，现在不会网络是文盲

你不能满足所有人的要求。公平和效率，从来是需要兼顾的。

网络购票，提升了效率，这个毋庸置疑。

实际我了解的铁道部在运力紧张的情况下，会保留一部分票只在窗口出售，以照顾那些不会使用手机买票的人。这叫公平。

网络预约，车站排队“买票”，运力计划／效率／公平可能会达到一个恰当的平衡

这叫“猪横脷”

以个人名义、集体名义的收入都算。分配上讲，很多大医院，回扣都是在科里分的。领导如果全自己吞了，年轻人就不干活了。当然这个比例要看人品了。获得上讲，得到回扣的医生也是依赖医院得到的回扣。所以我笼统说是医院的收入 。

一个时代就真的结束了。

那是一个药品的传奇年代。

原来三五个人，一年几千万的销售，盆满钵满的小公司，现在很多都倒了。

这次是动了利益格局的。

补充点插曲：

两票，对有洗钱能力的大厂商反而是利好。

配送方面的改革有点草率，会重新出现扭曲。有破坏整个医改的可能性。

民营医院已经被资本玩坏了。

握爪

收入本身影响了获得收入的人或组织的决策方式。

反腐后有个比较有意思的现象：医院内领导会议（属内部会议），院领导会在会上点名某些科室主任，要他们悠着点。说到底，大家心知肚明回扣这种形式，但是只要你不被抓现行，也就相安无事。

由于统方越来越困难，给哪个医生多少也变得越来越困难。前阵子广州一些医药代表被半夜带走调查，牵涉医生300多人，搞得医药代表圈子内人心惶惶。说到底源头出在统方上。顺藤摸瓜，牵出医药代表根据统方给予医生回扣的全线条。

某些只在特定科室使用的药品或器械，于是医药代表只将回扣给予到科室主任。

问题就来了，如果你是主任，你是否要把这些回扣往下分，以及每个人分多少？

医院科室内竞争压力可大了，一个经销商戏言说：某小妹想进XX医院XX科室，睡遍了科领导都没成。当然这是个戏言，医生之间，晋升、提干等，各种压力，一个萝卜一个坑，你不下马下面人就没法上位，导致你很难完全信任身边人。如回扣这种见不得光的事情，被人掌握一定的证据匿名举报，那可影响大了。所以啊，有些主任被逼得绝不把回扣往下分。当然他会通过其他隐晦手段分给下面的医生：譬如以前常有的，到家打麻将输给他们。

如果要往下分，利益均沾，那么分多分少又是个问题。甭管你怎么分都会有人不满。

见过一些科室，自科主任到下面的实习医生，清一色的名校博士硕士，在外面聚会时感觉就是一群黑社会的老大与小弟，完全颠覆我对医生的印象。后来想想也了然，这不一起分赃之后，大家就是同路人嘛，互相之间的定位与关系还真就跟黑社会差不多了。

而且这里面还涉及到另外一个问题，那就是大医院往往到了主任级别，其实不吃回扣也可以过得很好：讲课费，培训费，各种会议、旅游等隐性福利。这个时候收回扣，就变得风险大受益小了。但是你不收，下面的医生怎么活？

现有的体制，说到底，各种利益关系不正，严重影响了医院内的氛围，影响了医患关系，导致了患者对医生严重的不信任，乃至全社会对医疗的戾气都集中在了医生身上。