主题：京津准备了六十年的大洪水来了 -- 北纬42度

这种全局性的政策调整，花几年时间稳一稳，慢慢来，分步来，多调查研究，是稳妥的做法。

如果你真认为 2012 年就应该放开生育，刻不容缓，那么胡四为啥不做这个事情？

计划生育也怪到一尊头上，我真是叹为观止。一尊这么多毛病，你们真没啥可挑了吗？

这些人啊，不到把中国逼的非把国外能干点事挣点钱的产业全搞垮是不甘心不敢信的。

边界条件都是定了的：财政就是那点钱，缴纳医保的人只会越来越少，人均寿命只会越来越长。以前咬咬牙吃个止疼片的病，现在人民群众都要去医院看病，这是合理诉求吧。

各个利益群体的诉求都是无限的，怎么改？

最烦那种这也不行那也不行，自己又没有解决方法的同事或者员工。

这句话可以放在很多行业，关键是现在是谁在规定合法收入的水平？首先不是市场，毕竟医疗市场化已经被否定了。我的有根据不靠谱猜测，是那帮从来只生活在狭小的部门条线内，只会读报告写报告，只会看脸色甩脸色，遇事总有门路，生老病死都不食人间烟火，离开体系一无是处还自觉国家栋梁的家伙，看看自己挣的现金少，就看谁都挣得多。所以你觉得对不起医生的付出，他们已经觉得皇恩浩荡了。

上面这段话可能有些过于刻薄，但现在的很多政策，说白了就不是人能弄出来的。入学政策一两年一变，还不提前通知，但凡还是个人就干不出这种混蛋事。所以，现在出现什么混蛋政策都不奇怪。

至于那些人离开体系能不能存活，举个例子。十年前，一个体系内的师弟，因为一个司局级的领导下海，挺欣赏这个师弟，师弟心动，想跟着去，咨询我。我跟他说，我不了解这个领导，但在体系内的本事和市场中打拼，完全是两回事，你觉得那个领导真的能舍去脸皮到处花式跪舔求爷爷告奶奶地找业务？师弟于是没跟着走。前两年师弟说那位领导搞得很狼狈，很庆幸没有跟着下海。

这是很有意思的事情，主要是自己生活在尽量接近上层生活。

其实，王朝末年，地主往往几乎全部在兼并土地，哪怕外地入侵。

当然，也在快速堕落入下一层阶级，甚至更糟。

这是地主阶级天性、本质导致的，这当然是可怕的。

而中产阶级和资本家实质上也是这种关系，中产阶级往往还要寄希望于资本家是活雷锋，尽管中产阶级往往还特别理解资本家的无情，也是有意思。

先扯句题外话：主席年代搞文革，官僚系统是如何反抗的，河里当年有很多大牛做分析。强势、英明如主席，靠着发动群众做的最后一次改革尝试，最终也是失败了。改革是复杂的，而涉及国家层面的很多运动（运动式反腐），绝不会是【拍脑袋】的行为，河里动不动认为领导傻X的，素不知，自己才是那个真的傻X。

DRG医院层面核算。

根据卫健委、医保对医院级别领导的培训、教育，以及对科主任这一级别的各种宣教，基本上都是在宣传这样一种思维：DRG是基于既往统计数据（大数据）的，那么对于综合性医院，DRG不同病种、不同科室、不同级别医师间的数据细节肯定是不一样的，需要医院领导/科室领导做科学、统筹管理。不能搞一刀切，不能层层分包。

那么实际呢。医药反腐的新闻大家肯定都看到了，对于院领导、科主任等等既得利益者，DRG及二次医改，可谓是动了他们泼天的利益了，指望他们几个制度几个文件就乖乖束手就范？？再幼稚的人也不会这么想吧。

但是他们会跳出来直接跟DRG对着干么？不可能的。连网上搞自媒体批评DRG的医生，很多都不算是既得利益者，都只是个普通医生而已。他们会首先声称自己觉没有拿过任何回扣，然后再来批判DRG给他们造成的困扰、给患者、给医疗造成的问题。他们说的案例，大概率都是真的，这非常的蛊惑人心。

那到底是怎么一回事。

院领导/科主任绝不会以文件、会议的形式来说DRG不好。他们其实懂得很，就是因为他们很懂，他们明白统计数据的问题所在，所以他们会搞【实际】上的层层分包，一层层故意曲解DRG统计大数据的要求，将之变成一刀切的要求，把压力传导到科室、医生头上。科室\医生再将压力传导到患者头上。譬如【住院15天必须出院】，就是这种典型。

原则上，基于大数据，一家综合医院的患者年平均住院时间大约是9.5天。但是数据分布肯定是高度离散的，有些科室（特别是一些慢性病科室）平均住院时间往往在20天以上，而一些急性病平均住院时间在5天以下，需要医院领导做科室间统筹管理，科室内需要科领导做统筹管理。但是一旦你以【不成文的潜规则】把DRG费用控制层层下包到医生、且是一刀切的，那问题就来了，医生别无选择，【为了每个患者都盈利】，那么【推诿】、【快速出院】、【分解住院】等各种招都出来了，而且基层的医生各种不满、委屈、被扣钱，患者也是各种不满、愤怒，这所有的怒火都被导向给医改及医保。

这才是精明的既得利益者的做法：我就是故意【误解】下政策的要求，然后【管理上不作为】，轻易的将【代价】传递给基层医生和患者，让他们来替我们发声，让舆论来曲解政策，来反抗医改/医保。

这里还有一些深入的故事，只是举个例子哈，并不代表是真事。譬如某个医院领导层，也是从下面科室的主任升上来的，升上来之前提拔了以前的下属当科主任。他们对科室里面那点油水是门清的，而且互相之间也是【一起拿过回扣】的过命交情。好了现在国家要搞医改，要破掉这种灰色收入利益链，对于院领导，他可能已经捞够了，后面就只想安全上岸，他对这些不抵触，也愿意配合国家的大政方针。奈何，他已经回不了头了。你敢强压下面科室？你不怕鱼死网破？为什么反腐，说起来有个原因（只是原因之一啊，不要杠）比较搞笑：你强压下面科室，担心下面人跟你鱼死网破；你不强压反而纵容下面科室搞一刀切转移矛盾，你就不怕我查你？我给你制造这种反腐的高压环境，也是在帮你，让你敢于强压下去，让利益链里面的各位都收起自己的小心思。

都已经明确了不支持医改就去吃牢饭（十八大之后还不知悔改？），还敢顶风作案。

有没有不层层分包做得好的呢。还真有。我熟知的医院里面，有一个前两年刚从二甲升三级的医院，院领导是一个借调的卫健委官员，那算是真心拥护医改的。院内统筹做得很好，上台两年，借着集采，药占比/耗占比分别控制在20%和12%左右，在当地12家医院里面，DRG执行第一年盈利6000多万，年底拿了一半全院发奖金，平均每人3万多，其余结余用于改善医院设备设施。他们医院就没有所谓【住院时间限制】，没有所谓【买不到药要去药房自购】，没有所谓【推诿】情况，各项卫健委/医保考核指标要么处于上升期间要么就排在当地前头，无论是院内、院外、患者，普遍的赞不绝口。

所以为什么反腐。主要原因不是因为他们腐败，而是他们【十八大之后仍不收手】，带头【阳奉阴违】【抵制医改】。当然我要声明，以上这是我的个人观察，不代表国家是真这样想的。

也就是医保支付已经开始DRG了，但是医生薪酬还是按以前【按项目计费】的方式。原则上，薪酬改革后，医院内统筹会很容易：医生根据职称系数计算工分，不同病种，同病种不同分级，不同操作方式，不同的临床输出结果，对应不同的工分。

但现在薪酬改革还没全面铺开，医院领导依然可以在管理上做统筹。只是吧，事实上由于各种原因（抵制医改，是最主要的原因），普遍性的医院管理层是【不作为】的，甚至是【有意激化矛盾】的。将DRG个案考核到每个主管医生头上而不是试图科室内/院内统筹，就是典型的管理不作为。

至于【亏损】（我已经解释过了，不多描述）如何换算到医生头上，这个各个医院不一致。比较普遍的，【亏损】额度20%医生承担，40%科室承担，40%医院承担。当然，实际来说，该医生当月或者当季度又或者当年的数据，原则上不至于与平均值相差太大（但也不排除相差超过20%的情况），对于临床一线的很多住院医生/主治来说，他们待遇不高，工作超累，又没啥灰色收入，一点点收入上的【扣钱】就足以让其心态爆炸了。所以这事影响很不好，怨声很大。我在本楼的其他帖子里面有相关描述，您可以去翻下，我就懒得再找链接了。

我也在本楼的其他帖子里面描述过，您可以去翻一下。

我手头没有统计数据，但是有N多的原始数据，个人也进行过一些分析。但我不方便拿出来，所以抱歉。我可以告知你的是，极端案例对应的往往就是极端腐败（或极端抵制医改。我不是说当事医生极端，而是说背后的推手极端），这样的人已经不适合继续行医了。

教培不是特权。教培是一种服务，你出钱就能买，最多比较贵，这怎么能算特权。

特权是，子女不经考试可以上杭州外国语或者北京四中。但这特权不一定不对。

老审啊，最近广州疫情怎么样啊？据说新一波又来了啊。

但是教学效果也可以很好。首先讲课要讲好，这样八成以上孩子就懂了，不需要额外力气。其余差生需要根据差距所在，针对性讲一下，也是利用上课时间（好学生稍微吃点亏，中等学生可以无则加勉）。掌握大纲要求的技能，这是老师做到的。考清北，靠得是学生自己，不是老师。

至于补习班的效果，是【补习老师】在和【出题老师+任课老师】作斗争。如果后两者不出内奸，踏实工作，前者没有赢的希望。我们那会上考研班，不就是因为往年出题老师开的么。中国人口多，可以享受到类似互联网的红利：花大钱用最优秀的人出题，成本是分摊到全国的。

个人表示悲观看法

理由如下 1）下面会把政策搞歪了 中央政策落地变歪不是一次两次了

2）中国药品市场普遍出现劣币驱逐良币的现象，这个通过集中带量采购解决不了

3）医生的制度不一 有很多医生就是躺平状态 DRG起不到正向激励作用

，能保证中国老百姓享受到60分以上的医疗服务（咱也不奢望是80分以上的医疗服务），您觉得，这个初心，要不要？

您放眼全世界，现在能做到60分的国家有哪些？

为了这份初心，那要成为代价的人会很多，不光是医生和患者，还有缴纳医保的人，还有要给医保划拨资金的财政，甚至将来还有直接给医保拨钱的国企股份，甚至还有富余省份定向补贴医保破产的省份。

请回答一下。因为我看到您发言非常活跃，想必不差我这一个回复。

过去共军有句话叫有什么武器打什么仗。作为领导人，也只能有什么队伍做什么事。不论是打仗，是搞建设，还是搞改革，都要根据自己队伍的能力和品德决定干什么、怎么干，而不是像老蒋一样，一天到晚就抱怨自己手下：再不听我的话，让共军把你们一个一个都捉去。当然，在工作中提高队伍的品德与能力也是必须的，此处不展开。

土共有个传统性的工作方法：任务层层分解，各自包干，所谓“谁的孩子谁抱走”。上级有任务下达，就直接分解到各个部门，甚至多分一些，这样总部还有调整余地，这个几乎是本能反应。所以看到DRG，可以立刻想到会分解到医生个人身上。认真规划，综合核算的医院有没有？肯定有，就像兄台举例的二甲升三级的医院，估计还有，但不多。

包干这种做法优劣另说，但这样操作的动机，是反对医改，还是一种本能反应？我不知道，但我倾向于先假设是本能反应。为什么不假设就是反对医改？因为那就陷入文革的逻辑，什么事情没干好就是地富反坏右捣乱破坏，折腾半天，于事无补，还得忙着平反昭雪。而且，就算把现有的医院管理层都换掉，新人上台，有什么好办法？如果有更好的办法，不妨放下阶级斗争的思路，现在就与DRG同时推广；如果没有，换谁都一样，不必折腾了。

中国传统上对政治议题的讨论多集中于价值观和个人道德，而忽略或不敢yu不敢于公开讨论利益，忽略不同体制下人们出于各自正当利益的倾向性选择。以DRG举例，医生在个人承担DRG指标的压力下选择低成本的治疗方案，是道德水平不高还是正常的利益选择？传统的方式，还有文革的方式，都会指责道德水平，并且搞出各种教育运动；但现代市场经济的思路会认为就是出于医生的正当利益选择，并且发展出更加合理的机制促使医生从自身正当利益出发选择更适合于病人的方案。

一个社会总是有自己的一套运行机制的，每个人都在这个机制中寻求个人利益最大化。道德可以弥补机制的不足，但那是第二位的，机制本身的作用是第一位的。困了可以喝茶喝咖啡提神，但解决困倦的根本方法是睡觉。睡觉是机制，道德是喝咖啡。所谓改革就是说现存的机制不好，改好些，而不是说大家道德水平太低，要提高。历史唯物主义的一条基本原理是道德水平不可能脱离社会生产力水平。需要强调，不要把特殊时期所体现出的道德水平当作社会正常时期的道德水平。

所以，不要动不动就是阶级斗争，就是既得利益，就是故意破坏改革，就是低级红高级黑。这种说法，要么是为掌权者的无能或简单粗暴开脱，要么是出于对人们正常生活和正常思路缺乏了解。回看历史，78年79年那么多人逃港，怎么看？是叛逃，还是生活所迫？阶级斗争的思路肯定直接就认定为叛逃了，但小平同志为代表的那一代领导人，可以从普通人的正常需求出发，认识到仅仅是生活所迫而已，然后有了后面40年的改革开放和大发展。现在你看看，还有几个逃港的？当然还有，在望北楼里。所以，放下道德大棒，老老实实踏踏实实地从利益角度改进机制，才是真正的改革，才是历史唯物主义的方法。当然，这很麻烦，可能不适合于有大志无大才的人；这很缓慢，不适合于就喜欢别人一天到晚吹捧的人。

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至于DRG本身，可能还是个可用的工具，推广初期肯定问题不少，但只要客观理性地查找缺陷，分析原因，逐步改进，应该可以逐步完善。毕竟国企改革也是从简单的承包制发展过来的。

你拿着几个极端案例，来找我要【疗效的确认 】的解决方案？

而你自己都已经通过其他方式了解到【如果自己科室的都不知道，很难说谁知道】。

如果你知道这种在科室是怎么解决，并且那种极端案例对于医生本人有着什么样的后果，不知道你会怎么看。

恕我不再回复相关问题。

明明白白的人心。

这些年很多政策出台被骂，未见得是初衷不好，实在是根本不顾人心。也许天子神心，与草民之心不同心吧。