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主题:【原创】冰眼看日本之三十:是“天灾”还是“人祸” -- 冰冷雨天

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家园 【原创】冰眼看日本之三十:是“天灾”还是“人祸”

老冰有两家航空公司的飞机不敢坐。

一家是台湾的中华航空,它的安全纪录实在太有名,大家肯定可以理解。另一家是全日空,可能就不那么好理解了。

全日空的安全纪录并不坏,老冰怕坐全日空是因为全日空的飞机机头上装了摄像机,起飞降落时在客舱的电视屏幕上实况转播,老冰受不了那个。

有一年华航在名古屋机场出了一次空难事故,事后日本传媒整整十天全是那次事故,弄得人人都清楚了飞机的构造,起飞降落的过程,事隔多年,别的全忘了,就“两个恐怖的三分钟”(飞机空难多出在起飞降落的三分钟内,所以有了这个名词)记得特别清楚,每次乘飞机起飞降落时老冰本来就害怕,他还给你来个实况转播,你受得了吗?所以老冰干脆不坐全日空—俗话说“眼不见为净”嘛。

日本的传媒特别喜欢炒作事故,尤其是大事故。老冰一直怀疑那些传媒学过马哲,而且学得很好—老冰还记得当年考马哲时背过一句“事物都是普遍联系的”。反正那些传媒们能钻天入地,收集各种信息,然后找一大堆自称是“有关方面专家”的人物,找出一大堆联系,提出一大堆见解,抓出一大堆犯人,有时甚至逼政府修改法律。这么说吧,就是专找阴暗面,有点是可忍孰不可忍的味道。

就拿半年前的JR(JAPAN RAILWAY)西日本出的电车出轨事故来说吧。2005年4月25日上午9点18分,兵库县尼崎市一辆快速电车(中国叫轻轨)在转弯时发生事故,七辆车厢中前面五辆出轨,其中最前面两辆撞上铁路旁边的住宅大楼,107人死亡,轻重伤549人,为日本近四十几年来最大的铁路交通事故。

当务之急当然是救人,不过传媒并没有什么“事故无情人有情,救死扶伤奏凯歌”的标题,关心的焦点在“为什么会出事故”上面。

JR的前身是“日本国有铁道株式会社”,由于出现天文赤字,十几年前被分割成几个公司,实行民营化。原来在收支上面有问题,安全面上倒没有什么问题。不仅如此,JR还创造了一种“哟西哟西”的操作方式来确保安全,也就是前面开车的司机和后面押车的车掌对每一个信号,标志都要眼到,手到,嘴到:看见信号,标志,手抬起来指一下,然后嘴里吆喝“哟西”,用这种方法来集中注意力。这种方法现在在日本企业里被广泛应用,以保证安全生产。

那么,这个安全生产的老祖宗,怎么会出了那么大的事故?

其实事故的直接原因很简单:超速。本来那个弯道上速度不能超过70公里,而据事后的测算,事故电车以120公里的速度进入了弯道,这样由于离心力的作用而造成电车的脱轨。

OK,是不是“司机超速酿成车毁人亡惨剧,有关方面提请注意行车安全”的标题就完了?

完不了,司机为什么要超速?为什么能够超速?回答不了这些问题,下次照样有人超速,照样会发生事故。

事故电车在事故前面一站发车时,车掌(日本电车是两个人运行,前面开车的叫“运转手”,后面押车的叫“车掌”)向控制中心报告过发生了停车时超过了停车线8米的事故。电车因此倒了车,耽误了发车时间。那么很可能是运转手为了抢回时间而超了速。

可是事后的调查表明,超线不是8米,而是60米!

车掌说了谎,他为什么要说谎?

车掌交待是帮运转手说谎?运转手为什么要说谎?仅仅是由于个人品质问题?

不是,所有的人都反映运转手人品没问题,工作态度也不错,就是开车时间不长,才十一个月,发生过三次超速事件。

为什么有那么多超速事件?是不是人人都在超速?为什么要超速?

接下来的调查结果就骇人听闻了,JR的内部时间表是精确到秒的!而那个时间表则完全是闭门造车的产物—不可能做到,要做到只有超速。否则肯定会晚点。

晚了点会发生什么事?--要知道上下班高峰时间电车间隔是三分钟,有一班车晚了点,势必象雪崩似的全线乱套,所以,点是万万不可晚的。

晚了点怎么办?--会受到严厉的处罚。

怎么样的处罚?--轻则停岗“再教育”,屡犯者调岗。

怎么个“再教育”法?--写检查加上扫厕所之类的变相人格侮辱。

到这时候,运转手为什么撒谎,为什么超速的答案就全出来了:他害怕,他不想承担晚点的责任。

那么,是不是运转手想提速就能提速,有没有限制速度的硬件设施?回答是有的,可以在铁轨下面埋设速度监视器,在列车超速的情况下强行降低列车的速度。那么为什么不用?答案很简单,采用最新型的速度监视器需要几十亿日元的投资。JR西日本好不容易在民营化以后扭亏为盈,还没有哪个资金余力。

到这时候,事故的原因就很清楚了。这不是一起偶然的事故,而是一起迟早会发生的事故。JR西日本也不得不承认,造成事故的原因是企业的经营方针,管理方法引起的。民营化以后,公司的全部目标就是扭亏为盈。把营业额,利润率放在了最前面,忽视了安全,以至酿成了如此大的惨剧。就是说,列车出轨事故,并非“天灾”,而是“人祸”。

(这篇东西是半年前写的。当时想开一个系列叫《他山之石》,主要介绍日本的一些灾难和对策。由于忙于《冰眼看日本》以至一直没有继续下去,现在干脆把它并到一起来算了)

关键词(Tags): #冰眼看日本#事故处理元宝推荐:神仙驴,

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家园 就是因为有这样的脑筋才能发明“鱼刺图”啊
家园 花一下 其实车体过轻也是个问题
家园 花一朵,就当是拍别人头上的苍蝇吧
家园 指差呼法

“JR还创造了一种“哟西哟西”的操作方式来确保安全,也就是前面开车的司机和后面押车的车掌对每一个信号,标志都要眼到,手到,嘴到:看见信号,标志,手抬起来指一下,然后嘴里吆喝“哟西”,用这种方法来集中注意力。这种方法现在在日本企业里被广泛应用,以保证安全生产。”

我过去在一家生产工业机器人的公司(算是日本三大吧)干过,我本来是搞电脑这一摊子的,但是只要进车间,就要戴头盔,穿工作服,一套行头穿戴好。车间里所有的交叉路口都做了标记, 您得前后左右都“哟西”一遍才可以过路口,那可真是眼到,手到,嘴到,心到。中国人说了千百年,但是小日本把它形成了制度, 落到了实处。

离开日本后,这个“指差呼法”我还一直用,只是无声的“哟西”,手也不敢抬了。 不然老美大概以为我有毛病

关键词(Tags): #指差呼法
家园 “鱼刺图”是他们发明的吗

我那时刚到公司就去参加了一次“QA大会”, 看到几乎每个小组都是那个鱼骨图来分析问题。

记得好像是美国人的发明吧?质量管理的很多东东都是美国人搞的,但是日本人做的好, 落到了实处。

家园 【建议】和老冰一篇:挖金子

// 早期的PC游戏里,给我印象最深的除了吃豆(packman),俄罗斯方块(Tetris),

// 另一个当属挖金子了(digger)

这里要讲的不是电子游戏而是工程学的一个分支。国内外对这个领域的学名似乎

还没有统一名称。(安全工学,失败学,灾害学?)

日本在这个领域里被经常提到的是畑村洋太郎教授。敝人还不曾拜读过他的大作,只是

在网上找到了一些相关链接(日语)

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另外就是他常引用的那个ハインリッヒ法则(又称1:29:300法则)

(ハインリッヒ海因里希:Herbert William Heinrich;1886-1962 )

说的是统计学上得到这样的结论:一件重大事故的发生,意味着其背后有29件小事故发生

和300件令人吃惊、冒冷汗的经历(Hiyari-Hatto)

这个法则的详细解释可参照下面的链接(日语)

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最后再给有兴趣的朋友引一座矿山:日本科学技术振兴机构的--失败知识数据库

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关键词(Tags): #失败学#1:29:300法则

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家园 日本人好像是ns图
家园 花顶上来,和国内这次的事故很像啊

刚从老冰的博客看到这篇,也在河里顶起来。

和国内这次事故很相似啊。

超速。本来那个弯道上速度不能超过70公里,而据事后的测算,事故电车以120公里的速度进入了弯道,这样由于离心力的作用而造成电车的脱轨。

司机为什么要超速?为什么能够超速?回答不了这些问题,下次照样有人超速,照样会发生事故。

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