主题：【原创】冰眼看日本之三十：是“天灾”还是“人祸” -- 冰冷雨天
老冰有两家航空公司的飞机不敢坐。
一家是台湾的中华航空，它的安全纪录实在太有名，大家肯定可以理解。另一家是全日空，可能就不那么好理解了。
全日空的安全纪录并不坏，老冰怕坐全日空是因为全日空的飞机机头上装了摄像机，起飞降落时在客舱的电视屏幕上实况转播，老冰受不了那个。
有一年华航在名古屋机场出了一次空难事故，事后日本传媒整整十天全是那次事故，弄得人人都清楚了飞机的构造，起飞降落的过程，事隔多年，别的全忘了，就“两个恐怖的三分钟”（飞机空难多出在起飞降落的三分钟内，所以有了这个名词）记得特别清楚，每次乘飞机起飞降落时老冰本来就害怕，他还给你来个实况转播，你受得了吗？所以老冰干脆不坐全日空—俗话说“眼不见为净”嘛。
日本的传媒特别喜欢炒作事故，尤其是大事故。老冰一直怀疑那些传媒学过马哲，而且学得很好—老冰还记得当年考马哲时背过一句“事物都是普遍联系的”。反正那些传媒们能钻天入地，收集各种信息，然后找一大堆自称是“有关方面专家”的人物，找出一大堆联系，提出一大堆见解，抓出一大堆犯人，有时甚至逼政府修改法律。这么说吧，就是专找阴暗面，有点是可忍孰不可忍的味道。
就拿半年前的JR(JAPAN RAILWAY)西日本出的电车出轨事故来说吧。2005年4月25日上午9点18分，兵库县尼崎市一辆快速电车（中国叫轻轨）在转弯时发生事故，七辆车厢中前面五辆出轨，其中最前面两辆撞上铁路旁边的住宅大楼，107人死亡，轻重伤549人，为日本近四十几年来最大的铁路交通事故。
当务之急当然是救人，不过传媒并没有什么“事故无情人有情，救死扶伤奏凯歌”的标题，关心的焦点在“为什么会出事故”上面。
JR的前身是“日本国有铁道株式会社”，由于出现天文赤字，十几年前被分割成几个公司，实行民营化。原来在收支上面有问题，安全面上倒没有什么问题。不仅如此，JR还创造了一种“哟西哟西”的操作方式来确保安全，也就是前面开车的司机和后面押车的车掌对每一个信号，标志都要眼到，手到，嘴到：看见信号，标志，手抬起来指一下，然后嘴里吆喝“哟西”，用这种方法来集中注意力。这种方法现在在日本企业里被广泛应用，以保证安全生产。
那么，这个安全生产的老祖宗，怎么会出了那么大的事故？
其实事故的直接原因很简单：超速。本来那个弯道上速度不能超过70公里，而据事后的测算，事故电车以120公里的速度进入了弯道，这样由于离心力的作用而造成电车的脱轨。
OK，是不是“司机超速酿成车毁人亡惨剧，有关方面提请注意行车安全”的标题就完了？
完不了，司机为什么要超速？为什么能够超速？回答不了这些问题，下次照样有人超速，照样会发生事故。
事故电车在事故前面一站发车时，车掌（日本电车是两个人运行，前面开车的叫“运转手”，后面押车的叫“车掌”）向控制中心报告过发生了停车时超过了停车线8米的事故。电车因此倒了车，耽误了发车时间。那么很可能是运转手为了抢回时间而超了速。
可是事后的调查表明，超线不是8米，而是60米！
车掌说了谎，他为什么要说谎？
车掌交待是帮运转手说谎？运转手为什么要说谎？仅仅是由于个人品质问题？
不是，所有的人都反映运转手人品没问题，工作态度也不错，就是开车时间不长，才十一个月，发生过三次超速事件。
为什么有那么多超速事件？是不是人人都在超速？为什么要超速？
接下来的调查结果就骇人听闻了，JR的内部时间表是精确到秒的！而那个时间表则完全是闭门造车的产物—不可能做到，要做到只有超速。否则肯定会晚点。
晚了点会发生什么事？--要知道上下班高峰时间电车间隔是三分钟，有一班车晚了点，势必象雪崩似的全线乱套，所以，点是万万不可晚的。
晚了点怎么办？--会受到严厉的处罚。
怎么样的处罚？--轻则停岗“再教育”，屡犯者调岗。
怎么个“再教育”法？--写检查加上扫厕所之类的变相人格侮辱。
到这时候，运转手为什么撒谎，为什么超速的答案就全出来了：他害怕，他不想承担晚点的责任。
那么，是不是运转手想提速就能提速，有没有限制速度的硬件设施？回答是有的，可以在铁轨下面埋设速度监视器，在列车超速的情况下强行降低列车的速度。那么为什么不用？答案很简单，采用最新型的速度监视器需要几十亿日元的投资。JR西日本好不容易在民营化以后扭亏为盈，还没有哪个资金余力。
到这时候，事故的原因就很清楚了。这不是一起偶然的事故，而是一起迟早会发生的事故。JR西日本也不得不承认，造成事故的原因是企业的经营方针，管理方法引起的。民营化以后，公司的全部目标就是扭亏为盈。把营业额，利润率放在了最前面，忽视了安全，以至酿成了如此大的惨剧。就是说，列车出轨事故，并非“天灾”，而是“人祸”。
（这篇东西是半年前写的。当时想开一个系列叫《他山之石》，主要介绍日本的一些灾难和对策。由于忙于《冰眼看日本》以至一直没有继续下去，现在干脆把它并到一起来算了）
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“JR还创造了一种“哟西哟西”的操作方式来确保安全，也就是前面开车的司机和后面押车的车掌对每一个信号，标志都要眼到，手到，嘴到：看见信号，标志，手抬起来指一下，然后嘴里吆喝“哟西”，用这种方法来集中注意力。这种方法现在在日本企业里被广泛应用，以保证安全生产。”
我过去在一家生产工业机器人的公司（算是日本三大吧）干过，我本来是搞电脑这一摊子的，但是只要进车间，就要戴头盔，穿工作服，一套行头穿戴好。车间里所有的交叉路口都做了标记， 您得前后左右都“哟西”一遍才可以过路口，那可真是眼到，手到，嘴到，心到。中国人说了千百年，但是小日本把它形成了制度， 落到了实处。
离开日本后，这个“指差呼法”我还一直用，只是无声的“哟西”，手也不敢抬了。 不然老美大概以为我有毛病
我那时刚到公司就去参加了一次“QA大会”， 看到几乎每个小组都是那个鱼骨图来分析问题。
记得好像是美国人的发明吧？质量管理的很多东东都是美国人搞的，但是日本人做的好， 落到了实处。
// 早期的PC游戏里，给我印象最深的除了吃豆（packman），俄罗斯方块（Tetris)，
// 另一个当属挖金子了（digger）
这里要讲的不是电子游戏而是工程学的一个分支。国内外对这个领域的学名似乎
还没有统一名称。（安全工学，失败学，灾害学？）
日本在这个领域里被经常提到的是畑村洋太郎教授。敝人还不曾拜读过他的大作，只是
在网上找到了一些相关链接（日语）
另外就是他常引用的那个ハインリッヒ法则(又称1：29：300法则)
（ハインリッヒ海因里希：Herbert William Heinrich；1886-1962 ）
说的是统计学上得到这样的结论：一件重大事故的发生，意味着其背后有29件小事故发生
和300件令人吃惊、冒冷汗的经历(Hiyari-Hatto)
这个法则的详细解释可参照下面的链接（日语）
最后再给有兴趣的朋友引一座矿山：日本科学技术振兴机构的--失败知识数据库
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刚从老冰的博客看到这篇，也在河里顶起来。
和国内这次事故很相似啊。