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青蒿（黄花蒿）抗疟有效成分临床验证结果的分歧 精选

已有 3068 次阅读 2011-9-30 18:43 |系统分类:论文交流|关键词:青蒿（黄花蒿） 提取物

在特殊的历史环境下，因为战备需要，找到有效的临床抗疟药才是“523任务”最终目的，因此实验室工作必须为临床服务。也只有临床上验证某药物有效后才能说明真的的有效的药物。不同的单位分别独立完成了自己的青蒿（黄花蒿）提取物的临床验证。

1．青蒿乙醚提取中性部分的临床验证

最早将青蒿的粗提取物用于临床验证的是中医研究院中药研究所。在1972年中医研究院中药研究所有关人员于当年8月24日~10月初用青蒿的乙醚中性提取物（91#[1]）在海南昌江地区对当地低疟区、外来人口的间日疟11例，恶性疟9例、混合感染1例进行临床验证。并用氯喹治疗恶性疟3例，间日疟例进行对照观察。

当时的疗效标准为：

痊愈：症状在72小时以内控制，疟原虫血片转阴，出院后（一般住院4~5天）7天到12天复查，无症状，血片疟原虫未现。

有效：症状在72小时以内控制，疟原虫血片转阴或未转阴，出院后7天到12天复查，症状发作，血片疟原虫再现。

无效：症状在72小时内为控制，血片疟原虫未转阴。

当时对青蒿一无所知，对青蒿治疗疟疾的临床验证也还是在十分早期的摸索阶段。

海南昌江使用青蒿乙醚中性部分临床观察疗效情况见下表（表1）：

表1 海南昌江使用青蒿乙醚中性部分临床观察疗效情况

疟型

使用剂量：每次3g

总病例数

有疟史或地域

退热时间

平均退热时间（小时）

原虫平均转阴天数

疗效

复发

备注

痊愈

有效

无效

间日疟[2]

Bid，连服3天

1

1

16°

36°20′

5

1

2

一例未复查

2

46°30′

5

1

1

Tid，连服3天

1

4

8°20′

11°23′

2

1

2

2.3

1

2

3

12°25′

Qid，连服三天

3

1

16°

19°6′

2

2

1

1

1

27°36′

2

1

恶性疟

Bid，连服3天

1

本地

39°50′

5

1

对疟原虫有抑制作用不能完全杀灭，转为有性体

1

低疟区

1

Tid，连服3天

1

本地

24°

4

1

对疟原虫有抑制作用不能完全杀灭，转为有性体

1

外来

1

Qid，连服三天

5

外来

35°9′

1.75

1

4

4

通过海南昌江的初次临床验证证明91#药对当地、低疟区、外来人口的间日疟和恶性疟均有一定的效果，尤其是对11例间日疟患者，有效率达100%，而且剂量越高组效果相对越好，复发例数也相对较少些。[3]而对于恶性疟患者，低疟区患者中有一例对第一种方案无效，第二种给药方案中对6里外来人口中有一例无效，所以排除剂量、患者本身是否有免疫力等因素的影响，总共是有2例恶性疟无效。不过对于其中的1例混合感染的病例，文中没有相关的资料说明，是混合在11例间日疟中还是另有其人，由于时代久远，当时的参与者们也不记得了。由于有资料前面总结的说是21例，不过后面又有文字原文为：

“间日疟共验证11例，三种方案的有效率100%。其中1例是混合感染，症状主要由间日疟引起，故归入间日疟病例中统计。”

由此以及统计表格来判断，当时所做的总病例数并非21人，而是20人。

据有关资料显示，当时还用这个乙醚提取中性部分在北京302医院验证了间日疟9例，有效率也是100%。因此，单从疗效而言，1972年的临床验证结果表明青蒿的乙醚提取中性部分对疟疾治疗是有效的。

1973年，山东省中医药研究所和山东省寄生虫病防治研究所对协作提取的中草药黄花蒿有效部分“黄1号”进行了30例间日疟患者的初步临床试用观察。发现该提取物对间日疟原虫有较好的杀灭作用，但是复燃率较高。并初步得出了该药品属于速效药品，特效作用较短的结论[4]。

2．三个研究单位用青蒿（黄花蒿）的提取结晶进行的首次临床试验结果

“1973年9~10月，中医研究院中药研究所用提取出的青蒿素Ⅱ在海南昌江对外地人口间日疟及恶性疟共8例进行那个了临床观察，其中外来人口间日疟3例。胶囊总剂量3~3.5g，平均退热时间30小时，复查3周，2例治愈，1例有效（13天原虫再现）。外来人口恶性疟5例，1例有效（原虫7万以上/mm3，片剂用药量4.5g，37小时退热，65小时原虫转阴，第6天后原虫再现）；2例因心脏出现期前收缩而停药（其中1例首次发病，原虫3万以上/mm3，服药3克后32小时退热，停药1天后原虫再现，体温升高），2例无效”。

山东省黄花蒿研究协作组与1974年5月中上旬在山东巨野县城关东公社朱庄大队用黄花蒿素对10例间日疟患者进行临床观察，药物剂型为胶囊，每粒含结晶0.1g。分为两个组，一组5人，其中成人3例，10~12岁儿童2例，用量为：成人0.2g，儿童0.1g，每日一次，连服三日；另一组5人均为成人，用药剂量为0.4g，每日一次，连服三日。各治疗组控制症状及血内疟原虫消失情况如下表（表2）：

表2 1974年各治疗组控制症状及血内疟原虫小时情况

组别

药物使用情况

病例数

血内疟原虫消失平均时间（h）

症状复燃情况（天）

血内疟原虫再现例数

15

16~20

30~60

第15天

第30天

第60天

1

黄花蒿素0.2g×3d

5

48.0

0

2

0

2

0

0

2

黄花蒿素0.4g×3d

5

33.6

1

2

0

1

0

0

3

黄花蒿素0.4g加防2两片顿服

9

50.7

0

1

1

0

0

2

山东省黄花蒿协作组首次对黄花蒿素治疗间日疟进行临床验证后，得出了相应的结论：黄花蒿素为较好的速效抗疟药物，似乎可以做急救药品，治疗过程中未见任何明显副作用，但是作用不够彻底，复燃率较高，为有效地控制复燃率似单独提高黄花蒿素用量不易达到，应考虑与其他抗疟药配伍[5]。其结论与简易制剂的临床验证效果类似。

1974年9月7号，云南临床协作组的工作人员带着提取出来的黄蒿素到云县、茶坊一带进行临床效果观察，当时天气已经转凉，而且这两个地区疟疾已经不太多见，因此在此期间，他们只治疗了一例间日疟患者。10月6号中医研究院中药研究所的刘溥作为观察员加入该协作组。后与耿马县防疫站联系后得知当地有恶性疟患者，陆伟东、王学忠、刘溥三人组成一个组于10月13号达到耿马进行临床观察。此时碰到广东李国桥率一小组在耿马开展脑型疟的救治工作。由于云南临床协作组的技术力量薄弱，10月23号，广东小组派其中一名医生进行协作。云南小组的成员于11月6号返回单位，请示523办公室同意后，剩下的药物交由广东小组继续观察[6]。根据资料显示当时北京中药所的刘溥同志直到12月3号回京，并于12月9号在所里详细而完整的汇报了云南及广东小组的临床病例用药等情况[7]。

在1974年9~11月期间，云南验证了3例，其中恶性疟1例，间日疟2例[8]；广东中医学院523小组共验证了18例，其中恶性疟14例（包括凶险型疟疾3例），间日疟4例。

云南临床协作组之前的3例用药剂量为第一日2.0g，分两次服，第二、三日各1.4g，分两次服，总量4.8g（成人），其中1例恶性疟在服药3.2h后体温恢复正常，原虫无性体31小时后转阴，但有性体只见数量减少，并未转阴。而2例间日疟退热平均时间为13h，原虫转阴平均时间为32小时[9]。

表3 广东中医学院18例临床验证

疗程

总剂量（g）

恶性疟病例数

间日疟病例数

原虫转阴平均时间（h）

原虫再现与症状复发情况

一天

0.2

1

间日疟43.5

对其中的7例恶性疟进行了短期复查，其中6例在服药后第8~24天内原虫再现和症状复发，1例第11天复查阴性，以后未再复查。

0.3

1

0.6

2

1.0

1

恶性疟2例未观察至转阴，其余12例平均时间54h

1.5

1

2.0

1

二天

0.9~1.2

3

1.5

4

三天

1.5

1

2.0

2

4.8

1

广东中医学院523小组经过临床验证后得出了黄蒿素是一种速效的抗疟药，首次剂量0.3~0.5g即能迅速控制原虫发育。原虫再现和症状复发较快的原因可能是该药排泄排泄快（或在体内很快转化为其他物质），血中有效浓度持续时间不长，未能彻底杀灭原虫。并且首次提出了黄蒿素具有高效、速效的特点，可用在抢救凶险型疟疾患者中，建议尽快将黄蒿素制成针剂。

三个单位用不同的方法从不同产地的药材中提取出来的结晶在不同的时间和地点各自独立的完成了自己的临床验证，验证的结果也略有不同（见表4）：

表4 三个单位的验证结果比较

单位

北京

山东

云南（包括云南和广东两个小组）

间日疟

病例数

3

19

6

有效例数

3

19

6

恶性疟

病例数

5

15

有效例数

1

13

三家都证明各自的提取物对间日疟有很好的治疗效果，原虫转阴率为100%，不过对恶性疟的效果却有所不同。山东黄花蒿协作组的临床验证过程中没有恶性疟病例；中医研究院中药研究所有5例恶性疟病例，由于种种原因只有1例患者有效；云南临床协作组与广东中医学院的15例恶性疟病例（其中广东中医学院验证14例，包含3例脑型疟）有13例有效，因此单从疗效而言，验证青蒿（黄花蒿）的提取物对恶性疟有效的是广东中医学院。

在青蒿素的结构、有效剂量以及疗效等方面都弄清楚之后，人们回顾性的看当时的临床验证结果时，由于中医研究院中药研究所的临床验证效果似乎并不够理想而且发现有心脏毒性，另外两家并没有出现类似的问题，因此有人对三家研究单位提取的单体是否为一种物质提出质疑。为此，笔者访谈了几位相关的人员。

受访人一

黎：您能否讲述一下有关青蒿素的心脏毒性问题？

受访人：当时我们这边一位姓景的教师提出来要做病理毒理，因为他说如果不做直接拿去给病人用是不合适的。当时做狗病理、毒理切片，当时中医学院有个协和过去的姓魏的老师看的说是发现肺组织有病变，他提出来有病变。所以我们那个景教授就坚持说这个有毒不能随便给病人使用。

黎：当时做狗的病理切片是说心脏的病变吗?

受访人：是啊，心肝脾肺肾切片都做了啊，说是肺的病变还特别明显。当时就有两方面的意见，像屠呦呦他们就说如果病变这么厉害应该有症状的，比如说气喘啊什么的，所以就认为这是不太可靠的，另外一方就是景教授他们就认为有毒的。景大夫他是很谨慎的，他认为一定有毒的。

黎：那他们去海南之前在这边有人吃过药物做试验吗？

受访人：后来的我就记得不太清楚了，有几个健康人试服了，发现没有什么问题就拿去上临床了。后来嘛就就把狗的片子再请别人看看，后来就请了卫生部卫生研究所的一个姓高的留苏回来的，他一看啊就说这个狗是个老年狗是它本身的退行性病变并不是药物的作用。他这么说了以后就同意拿到临床去了。但是这个结晶拿到临床去了以后又说听到了期前收缩。所以这样呢所里面就又把我分到这个组来，负责说一定要把有没有毒性这个问题搞清楚。

当时提取的量少，要拿到药厂去打片子不太可能，后来就到协和医院药房打了片子，因为当时他们药房有小的机子。去做临床的时候，是由针灸所的李传杰大夫带着我们所里的刘菊福技术员等人过去做临床验证的，是刘菊福说听着了期前收缩，她说听着了后那李传杰就挺紧张的。李传杰因为他本身不是中药所的人，他又不是青蒿素组的，他只是临时被调去的，他也很谨慎小心的，就说那我们就停下来不能再做了当时做了5个人，消息就反馈回来，那时候我们所长就说他们都回来了那就不太好，这个工作也没有什么得到结果，说这样吧那就派章国镇（后来管业务的）去，就说派他去看看到底怎么回事，因为之前他们去的时候这边还在提取药物，所以章国镇他们去的时候就把还有的药物装成胶囊也带去，带去看看能不能再做。所以他去了以后再了解情况。那个情况就搞不清了，因为当时刘菊福听见了，可是李传杰没有听着，可是李传杰他说没有听着也不敢再做，要承担这个责任。所以后来带去的胶囊又做了3例。总共做了8例。

黎：那后来您做了这个药理有什么结果？

受访人：没有心脏毒性。[10]

受访人二：

黎：对于1973年用青蒿提取出来的结晶上临床的效果有人质疑您怎么认为？

受访人：我73年做了说我的青蒿素不成功，临床好像不好，是这样，因为我们这块全组都停工了，剂型实验都没回复工作，那么当时我想做点片剂不是很简单嘛，我都能自己去做，但是自己所没条件做，因为那时候全部都停工的话是不允许做的，当时523办公室来了，才组织了一个组允许工作。所以他们就说我们拿出去做就得了，那我也没太过问，后来才知道疗效不太好，把那个片剂带来以后才发现敲都敲不碎，崩解度有问，所以有点效但是效果不理想。我发现这个问题以后马上把青蒿素结晶就一颗颗弄碎装进胶囊，我们那个副所长就章国镇同志亲自赴海南昌江现场，（与上一位工作人员所说的另外提取的有分歧）做了几例，因为当时时间比较晚了病人也比较少了，所以只做了3例，全都是很好的，所有就证明有效，因为前面有效部分已经做了30例了，在这个基础上，我只是要证明这个青蒿素有抗疟效果，毒性成分我下面实验室就可以进一步开展实验。我回来以后都跟他们汇报，因为当时把办公室（指523办公室）看的很重视，因为他们是部队的来领导。[11]

上述两位人员所说的药物崩解度有问题，在1974年2月份的一次会议上中医研究院中药研究所的研究人员做会议报告时也有提到。[12]

还有一位受访者（三）认为：“因为当时提取出来药物要立马上临床，提取的结晶纯度不够，也可能会引起这些问题。[13]”

而其他单位则有人认为：当时73年临床所表现的和实验室表现是一致的都是心脏毒性问题，同时也印证出来效果不好，而且当时就算崩解度有问题，当时他们的用量那么大，也应该是有效果的。[14]

对于有人提出三家提取的是否为同一物质的质疑，并非是到最近这些年才有。早在1974年初山东和云南还没有进行单体验证前就有人提出。

1974年2月28号~3月1号，正在进行青蒿抗疟研究的北京、山东、云南三地四家单位的科研人员与523办公室和中医研究院的有关领导齐聚一堂，在中医研究院召开了青蒿研究座谈会，参会人员主要有：张奎（逵）、章国镇、景厚德、屠呦呦、蒙光荣、523办公室施凛荣（236）、云南药物所523小组梁钜忠、山东两人（山东寄生虫防治所李桂萍、山东中医研究所魏振兴）。在会上，三个地区的研究人员各自汇报了青蒿（黄花蒿）研究进展，会上中医研究院的屠呦呦报告了之前的临床验证，提取过程中的一些问题，他们提取的抗疟有效成分的分子式为C15H22O5，分子量为282，而且已经做了质谱、紫外、红外与核磁，确定其为倍半萜类化合物，酸解现内酯显色；云南的梁钜忠将从云南大头黄花蒿中提取到有效抗疟成分结晶Ⅲ的过程叙述过后，明确了植物分类，对化学提取物做了紫外、红外和元素分析并汇报了实验结果，对提取物的物理性状分析，并对其药理、毒理试验结果给大家做了汇报，无明显的毒副作用；山东的魏振兴讲述了开始做青蒿研究的整个过程以及详细的提取流程，讲述已经做了的红外分析结果和元素分析。北京中药所的景厚德主要从药理、毒理方面做了相应的汇报。而且着重提出了心脏毒性问题，提出三家之间的不同之处，①山东25mg/kg有效，北京100mg/kg有效；②C=O基分化，山东、云南差80；③熔点不同，山东：150~151℃，云南：149~150.5℃，北京155~156℃（屠呦呦报告的是156~157℃）是否做共溶试验；④毒性：心脏200mg/kg，北京；灌胃，肠100 mg/kg，云南，腹腔给药，一般腹腔注射要比口服大5倍。景厚德根据以上四点不一样提出三家提取到的结晶可能不用完全一样[15]。从当时的会议发言可以看出，针对提出这样的疑问，各单位的人员都有回应，比如屠呦呦针对有效剂量提出北京50mg/kg转阴，随即云南工作人员则提出50mg/kg也不到。而523办公室的施凛荣提出：化学工作要在统一条件下做一下，不一致再做分析，进一步做后发现有差异的可以交流情况，不同可以各单位先做一下，与氯喹做一对照，抗疟药是否都有毒性。屠呦呦提出：让山东也观察结晶对心脏的影响。

根据后来山东和云南的临床验证结果都未显示有明显的心脏毒性。针对景厚德提出的几个疑点，目前没有找到明确的记载显示当年有做过共溶试验，也没有明确的实验记录显示当时三家提取的晶体为同一物质。不过根据当年的简报显示各单位先后提到的有效结晶，初步认为可能是同一物质。在1994年的云南药物所一位工作人员给科委的一封信中写到：当时在会上三家都同时出示了自己带来的样品，经红外光谱鉴定，三个样品为同一化合物[16]~[17]。根据最新版药典所采用的青蒿熔点是150~153℃。

在以上几家研究单位进行完临床验证后，从1975年开始，在全国和各地区523办公室的组织下，多系统、多单位、多专业的大协作在全国范围内开展起来，其中临床验证的工作也是大协作的重点之一。除了验证青蒿素口服制剂以外，还进行了大量的简易制剂和其他剂型的临床观察。1975年523领导小组高度重视青蒿素（黄蒿素）的疗效，并于当年的4月份在成都举行523中草药研究专业会议。

[1] 指青蒿乙醚提取中性部分——青蒿有效部分

[2] 11例间日疟中其中1例是混合感染，症状主要由间日疟原虫引起，所以归入间日疟中统计。

[3] 中医研究院中药研究所“523”临床验证小组．91#临床验证小结．1972.10

[4] 山东寄生虫病防治所巨野三防组．山东“黄1号”治疗间日疟现症病人疗效初步观察．1973.9.27

[5] 山东省黄花蒿协作组．黄花蒿素及黄花蒿丙酮提取简易剂型治疗间日疟现症病人初步观察．

[6] ***工作日志1974年

[7] ***工作日志1974.12.9

[8] 云南地区黄蒿素临床验证组、广东中医学院523小组．黄蒿素治疗疟疾18例总结．1975.2

[9] 云南省药物研究所抗疟药研究组、云南省疟疾防治所．黄蒿素片治疗疟疾3例小结．1974.12

[10] ***有关523工作的回忆...

[11] ***有关523工作的回忆...

[12] ***工作日志．19740228下午

[13] ***有关523工作的回忆...

[14] ***有关523工作的回忆...

[15] ***工作日志．19740301

[16] ***给国家科委的信．19940927

[17] 针对此问题，笔者访谈了1974年参会的几位成员，他们表示对红外光谱鉴定三个样品为同一物质的结果没有什么印象，如果中医研究院留存有更详细的会议记录则更能说明当时的情况，因此有待继续补充。

相关专题：屠呦呦获拉斯克奖

本文引用地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-250396-492142.html 此文来自科学网黎润红博客，转载请注明出处。

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[2]虞忠衡 2011-10-2 10:47

按现在的观点看, 当时的争论是不严密的.

争论三方的化合物是否有差别, 仅仅靠熔点是不能断言的. 如果一个化合物不是手性的, 则利用熔点(熔程在2度之内), 元素分析和质谱是, 是完全可以确定它们的纯度的. 在青篙素分子中, 具有多个不对称中性, 提取物很可能是多个对映异构体的混合物(利用HPLC, 应该可以估计混合物的组成的, 但是它们没做. 当然, 在那个年代, 搞中药的也需没有条件做HPLC, 也许没有意识到HPLC的重要性). 另外, 从不同植物中提取的青篙素晶体中, 这个混合物的组成可能是不同的. 组成不同, 熔点也可能会是不同的. 因此, 仅仅根据熔点, 质谱和元素分析是不能说哪一个单位提取的青篙素是最好的. 大家知道, 同一个化合物(药物), 不同手性的异构体具有不同的生物活性和毒性. 所以, 仅仅根据毒性就断言含有杂质是不对的.

另外, 文中关于毒性的论述, 当年的毒理实验是不严格的, 人为的推断太多. 从网上搜索得知, 根据现在的青篙素的标准, 熔点是152-156, 或155, 这个熔点与屠报道的熔点基本一致.

根据文中,三方的熔点报道, 熔程几乎都在一度之内. 出了证明纯度很高外, 本人也对与熔点测定的精确表示异议. 按规定, 应该报道熔点测定的方法和使用的一仪器的.

[1]leicxm 2011-10-1 17:48

现在说这个晚了。奖已经发了，屠的原创性被承认了。再说多了，让人看扁了。

• 多谢2011年Lasker奖给我们warmup