主题：【原创】中国的实力 -- 长风1983

　在广阔的农村地区，村医这一群体正在逐渐流失。

　　很长时间以来，村医都在农村医疗救治的第一线，发挥着不可替代的重要作用。然而，这种作用正逐渐被削弱。据国家卫健委披露的数据，近年来，中国的村医群体正以每年5万人左右的数量不断缩减。

　　“近些年，村医流失严重，最主要的原因还是待遇不好。”河南省某乡村村医陈晖（化名）告诉中国新闻周刊。

　　早在1993年，陈晖就成了当地的一名村医，至今他仍是这个村子唯一的医生。近30年的村医职业经历，让他感触最深的变化是，村医越来越难了。“本身待遇就不高，‘半医半农’的身份也很尴尬，还要承担一定的安全风险，因此人员‘断层’很严重。”

　　村医的相关问题一直是历届两会的热议话题，今年也不例外。

中国新闻周刊注意到，两会期间，已有不少人大代表和政协委员对此发声，纷纷呼吁完善村医的补贴机制、解决村医养老难题、健全村医在职培训机制等。

　　“过去的村医大多是‘子承父业’，很多是祖祖辈辈都从事这份职业。”陈晖说，现在他认识的同行里，基本没有这种情况，年轻人都转行了。很多村子仅有1-2名村医，大都以四五十岁甚至更高龄的人群为主，二三十岁的村医很少。在离他不远的一个将近5万人口的小镇上，下面有19个行政村，共有二十多名村医，其中仅3-4名在40岁以下。

　　2021年7月13日，国家卫健委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2020年底，全国50.9万个行政村共设60.9万个村卫生室，相较上一年减少了7000个，相较3年前（2016年）则整整减少了3万个；平均每个村子卫生室人员数不足3人。

　　据中国新闻周刊不完全统计，2016年至2020年期间，乡村医生的数量持续下滑，这5年时间，从2016年的93.3万人下滑至2020年的74.7万人，减少18.6万人，其中2018年相较上一年大幅减少5.6万人，创下近几年的下降峰值。

　　全国人大代表、好医生药业集团董事长耿福能曾对村医人数锐减做过调研。他告诉中国新闻周刊，村医老龄化现象较为普遍，40岁以上的乡村医生占了大多数，还有不少60岁以上的，每年都有村医因年龄原因退出工作；此外，由于待遇低、无编制、养老退休缺乏保障，使得一些年富力强的村医流失。

　　现在的村医大多以公卫服务为主，给村民看病只是工作的一小部分。整理门诊病例和药品记录、健康宣教、各种慢性疾病管理、每个月对贫困户进行家访（测量血压、血糖等指标）……这些也都在村医的工作范围之内。做了这么多年村医，陈晖基本上是24小时连轴转，无论多晚，只要有人来看病，都要及时接诊。

　　与此同时，村医工作强度大且考核要求高，基本没有抗医疗风险的能力，加上社会上普遍认为村医无前途，年轻的大中专医学院校毕业生不愿意进入村卫生室工作。

　　据报道，2020年5月18日，甘肃省卫健委在官网公示了一份2015年至2019年期间农村订单定向医学生的违约名单。在这份名单中，5年间共有251名农村订单定向医学生违约，占总违约人数65%。

　　河南省通许县、黑龙江省依兰县等地都曾曝出过村医集体辞职事件。2019年，河南朱砂镇36名村医因基本公共卫生服务经费补贴迟迟未能发放，发出一封集体辞职信，这次“集体辞职”几乎涉及了朱砂镇下辖的所有村，该事件一度引发广泛的舆论关注和媒体报道。其实扩大范围来看，在村医每年平均5万人的流失数量背后，这只是一个缩影。

　　专业技能有待提升

　　在医改以前，村卫生室的药品采购由村医自己做主，根据村里患者的使用情况，采购药品的范围广、品种多，医生的主要经济来源除了服务费，药品差价获得收入是村医的主要经济来源。

　　在国家基本药物制度和基本公共卫生服务均等化政策推行后，村卫生室只能使用国家基本药物，村医因为在医疗体系中级别低，只能开少量的简单用药，无法再靠药品加成作为收入来源。

　　而这直接影响的就是村医的“钱袋子”。

　　目前村医收入主要来自国家基本公共卫生服务资金补助、药品零差价销售后的基本药品补助、村卫生室建设补助等。数据显示，大部分村医的年收入在2万元左右，还有部分村医月收入仅有400元，一年不到5000元。很多地方的村医没有基本工资或定额补助，只能依靠公卫经费、基药补助、诊疗费和务农来维持生计。

　　陈晖每个月收到的补贴费用会根据治病的人数有所变化，并不固定。“因为这些补助费用不足以支撑家庭生活开支，很多村医都是‘半医半农’，家里种了几亩地，出不了门，也就一直做下去了。刚毕业的年轻人不一定能养活得了一家人，这就导致更多的年轻人踏出这个行业。”他说。

　　“以前大部分的村医是赚钱的，如今全国大约60%的村医都达不到‘有钱可赚，有饭可吃’的水平，形势非常严峻。”医药专家史立臣对中国新闻周刊说，实行零差价售药后，村医的收入骤降，各项补贴也不能及时发放到位，两三个月、1年甚至2年拿不到工资，并不是新鲜事。

　　严格执行基药目录，也催生了另一个问题——很多地方出现“少药”现象。耿福能在调研中发现，基药药品数量少、质量参差不齐、药品价格异常变动导致村医用药过于局限，很多村医的设备还局限于听诊器、血压计、体温计这“老三样”，往往导致误诊漏诊。

　　值得注意的是，目前乡村医生执业存在专业能力欠缺、基本医疗设施配备缺失等在内的多个问题。2013年出台的《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》中明确提出，严格医生依法进行乡村医生的准入管理，乡村医生必须具备执业证书或执业（助理）医师证书，并在卫生行政部门注册获得相关执业许可。

　　这意味着，如果村医不考证将会被淘汰。陈晖说，他认识的一名60多岁村医仍在学习，准备参加乡村全科医师考试。像他这样早在1992年就拿到乡村医师证的一批人，也需要重新统一考试。

　　“提升村医的专业技术能力非常必要。”史立臣说，目前村医整体的诊疗能力十分有限，对于医疗行业的前沿动态和重大医疗技术，他们中的大部分人都不了解。遇到一些重大疾病，村医基本上是让病人直接到县级、市级医院诊治。

　　不过，培训也并不总是那么行之有效。一些村医表示，有的培训方为了应付差事而草率为之，临床实用技术少，对村医诊疗帮助不大，导致村医不愿意参加培训。

　　数据显示，2018年国内具有执业（助理）医师资格者占比仅26.4%，在西部仅19.5%，许多偏远贫困地区很少有取得执业（助理）医师资格的村医。耿福能在调研中发现，乡村医生队伍广泛存在学历较低，专业知识技能水平较低、技能配置不能满足临床所需的情况。

　　“因为受限于地域差异和医疗资源等客观因素，村医更多的是在一些常见病上发挥力量，例如指导高血压患者用药、肠炎、腹泻、腰腿疼痛等。”陈晖说。

　　应逐步纳入体制内

　　今年50多岁的陈晖到65岁才能退休，退休后每月可以领取300元（国家最低生活标准）的补贴费用，一年下来才3600元。这对于需要养家糊口的村医来说，可以说是杯水车薪。

　　“现在需要让大批的村医先活下去，但现状是在很多农村地区，连最基本的补贴工资都保证不了。”史立臣说。

　　2020年，史立臣曾与一名西北地区的村医交流，这名村医当时表示，不奢望能保证每个月的工资，1年的工资到头来能发下来就不错了，养活一家人都费劲。后来这名村医从村医群体中退出，自己开了私人诊所。“这种情况并非个例。”他说。

　　去年11月10日，中国医科大学人文社科学院的吴华章等人发布过一项《我国乡村医生流失现状研究》的研究。这项对全国6省（江苏、福建、吉林、江西、陕西、云南）12县的村医队伍现状进行调研，每个省按经济发展水平高低选取2个县，一共调查了12个县。

　　在2554名在岗村医中，有离职意愿的共计1541人，占比60.3%，收入满意度是影响其离职意愿的重要因素。收入低、医患关系紧张、工作强度大则是导致离职的主要原因。另外，调查地区近5年村医流失499人，流失率为10.7%，且流出的村医中超过60%的人有初级及以上职称。

　　“政府村医管理政策体系的不完善是村医流失的根本原因。”研究人员指出，村卫生室既不能成为具有独立法人资格的卫生事业单位，也不能简单划为个体户。村卫生室下面的村医虽然负责整个村的医疗卫生服务，但政策上仍将其置于体制外，对其的劳务补偿也采用“补助”而非“工资”的形式发放，医保、养老等保障也由于无单位挂靠只能参照普通农民身份参保。这些都是导致村医对其待遇不满进而辞职的原因。

　　“政府应逐步将村医纳入体制内管理，多措并举切实提高村医收入。”该研究团队建议。

　　“如果村医的问题得不到有效保障和解决，直接伤害的将是整个农业人口的医疗保障问题。”在史立臣看来，中国基层医疗的“底盘”非常大，远超城市三甲医院的体量。从这个层面看，村医的存在对基层医疗的意义和价值很大。

　　史立臣认为，应该进一步明确村医的工作是什么，很多形式性的事务不应该被列为其工作事项，例如去各家各户一一登记填表等，这耗费了他们大量的有效时间。他建议，国家或地方医保局可以统筹整个村医群体的收入状态，统一发工资，让这些村医自负盈亏。此外，可以考虑逐步取消对基药目录和药品零差价的限制，这样才有利于盘活整个乡村医疗。

　　耿福能也呼吁，国家相关部门应明确乡村医生身份，让村医走出“半医半农”的尴尬境地；将取得执业（助理）医师资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制统一管理。提高村医基本工资待遇，从而吸引医学院校的毕业生进入村卫生室工作，为农村基层卫生事业注入新鲜血液，牢固农村基层卫生网“网底”。