主题：【原创】一次失败的宫斗：聊聊这次共和党的失误（一） -- Javacai
家园 【原创】一次失败的宫斗：聊聊这次共和党的失误（一） 在笔者写这篇文章的周三晚上，美国国会参议院正在就解决政府关门和美债上限危机的一揽子方案进行投票。在最后付诸表决的方案中，共和党方面之前一直主张的原则立场（如废止OBAMACARE，完全以裁减福利为主的预算平衡）和细节要求（裁减OBAMACARE拨款，推迟实施强制保险条款，推迟为OBAMACARE筹资的医疗器械税），全都被推到了一边。国会将政府预算和美债上限都续期到明年年初，只换回了一个将研究长期预算问题的“超级委员会”。除了政治上的实利一无所获之外，共和党，特别是其茶党派别，在民望方面也是输的一败涂地。大部分民众都将政府关门的责任归咎于共和党。而对于茶党抱“特别恶感”的民众比例居然翻了两番。
众议院议长博纳周三表示：“我们打的很漂亮，只是没赢。”对这场美利坚式的宫斗算是一个委婉至极的总结。其实何止没赢，除了星条旗永不落的内裤以外，共和党，特别是众议院的共和党领导层和茶党，这次算是输光了一切。
那么共和党这次为什么会输的这么惨？
共和党的第一宗罪 无道兴兵：废除奥巴马医保缺乏政治基础
奥巴马在反驳共和党修改或者废止AFFORDABLE CARE ACT （诨名叫OBAMACARE）的言论时，经常提到的一句就是THIS (OBAMACARE) IS THE LAW OF THE LAND。在西方法治社会的环境中，任何经过法定程序予以批准生效的法律，不管你是支持还是反对，哪怕是明显的“恶法”，都必须首先遵守执行。然后才是通过法定程序去修改或者废止他的问题。而这个修改/废止的过程，一般都面临和当初通过时一样，甚至更高的门槛。
OBAMACARE从其通过生效之日起，就在美国社会中引发诸多争议。各个媒体机构进行的民调中，民众对其支持比率，就一直在50%以下徘徊。但是民情和舆论并不能代替宪政程序。不能否认的是，这是一部以参、众两院各过半数通过，美国总统签署，并且通过最高法院审查的有效法律。
在美国的宪政结构下，要想推翻一部现行法律，无非是以下几条路:
1. 参众两院各以多数票通过，总统签署新法律推翻原法。考虑到奥巴马将在白宫呆到2017年年初，而他绝不会扼杀自己最大的政治成就，这种可能性为零。
2. 面对一个不合作总统，参众两院各以2/3多数票再次通过新法案，总统的否决权被推翻。但要掌握参众两院的2/3多数，特别是参议院的2/3多数，在今天的美国政治现实中对于左右两方都是“不可能任务”。
3. 最高法院直接裁决原法违宪。但是最高法院在2012年6月已经裁决OBAMACARE的大部分内容合宪。由于最高院要与自己的历史裁决判例保持一致性，所以即使以后有OBAMACARE相关案件再打到最高院，它也不可能采取与现在截然不同的立场。这条路也封死了。
尽管在OBAMACARE通过以后的2010年中期选举中，共和党胜利夺回了众议院多数，并一直保持至今，但是并没有在参议院获得多数席位。在美国宪法体系的并立三权中，共和党只掌握了立法机构的下院，而行政和立法上院都在民主党手中，司法一极则通过判决对OBAMACARE表示了善意的中立。总体来说，共和党的筹算其实只是0.5:1.5。孙子曰：十则围之，五则攻之。现在共和党的兵马不到对手的一半，除了以险招奇兵赌一把，没有任何胜算。而这个出发点，就决定了共和党在这次战役中的劣势。
而共和党的险招，就是劫持绑票。
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家园 事后看，这次本质上是茶党的困兽尤斗 民主党自从肯尼迪参议员走了之后，也失去了主张讨价还价的压力了，现在两党都是极端派为主流，美国上层政治圈的分裂很严重啊。
家园 茶党原来是小骂大帮忙 用骂政府的方法替华尔街过关，保护后台老板。
现在是大骂帮倒忙，成了罗姆冲锋队了。
家园 上次大萧条出禁酒令，这次出obamacare是一个道理 给了SB太多权利，他们只会把自己搞得很臭很臭。。。
日子过得不好，就去打劫，到最后，只会毁掉自己的前途。
别人在进修学习，加班工作的时候，SB埋在沙发里看电视傻笑，然后吗骂骂咧咧找人养他，到最后，真没人养了，又没本事，那就等着悲剧吧。
估计，这种被反式脂肪毒害肉体和神经的，在奥记医保排队的体制下，活不了多久的，还没看到医生，估计就先挂了……
禁酒令实施之后，就没有通过他的时候那么美好了，奥记医保也是一样的，肯定会被修正，只是时间的问题和付出代价的多少。
家园 你彻底说反了，建议你去查查历史再说话 米国禁酒是从1919年从宪法第18条修正就开始了，那时是米国最生机勃勃的一段时间，离大萧条还早着来。大萧条是在1929开始的吧，而在这之前，人们早就已经开始了废除禁酒令的努力。而大萧条的到来，为最终废除禁酒令带来了最大的推动。在大萧条期间，美国人最爱做的两件事：看电影，泡酒吧。至此，禁酒令名存实亡，后来在民主党的顺水推舟下，宪法第21条修正案明确废除禁酒令。
觉得不管是谁，说话要有根有据。你说呢？
家园 那么奥巴马医保究竟好还是不好呢 家园 奥巴马医保：不好 这里我明确地讲讲我个人看法。
医疗跟吃饭，都是人类的刚需。所以广东话里，吃饭叫“医肚”“疗饥”。
全民强制医保，类似于一个社会里，每个人两顿吃大锅饭，一顿吃自家的小灶。吃公社食堂大锅饭的前提，第一你是本公社的社员（本国国民）；第二是你在田里干活，得是公有制，你只挣点工分，多数收成归公社（对国民课重税）。
这种情况下，不仅仅是奥巴马所幻想的，只是增加3000万个（原来看不起病）的潜在病人，而是所有的被保险国民，都下意识地多看病，巧立名目吃保险，把自己那点保费“吃”回来。
在美国的医/药二行业（以及相关的律师，专业鉴定，国家管理部门，院校等围绕产业）的单位服务价格不大幅跌落的前提下，贸然增加那么多业务量，也就是增加那么多账单（几年内铁定翻倍），钱从哪里来？
“病者有其医”，这是个道德崇高的“敞口承诺”，认真执行起来，开销是无法封顶的。那么这种致命缺陷，其实在加拿大的全民医疗体系（就是国民看病手术不要钱）里，早就存在了，为什么加拿大能维持到今天，还没有看到切近的医疗政策危机？
第一，加拿大地大物博，卖石油可以抽重税。
第二，加拿大地广人稀，可以每年引进移民27万人（大体是1%的总人口），从而增加个人所得税的税基。
第三，加拿大有一个很残酷而有效的方法，使大家自觉地“珍惜生命，远离急诊（室）”。这就是“等待”，在急诊室等十几个小时，等到死还轮不到就诊的案例，不稀奇。这种状况不是一年两年了，政府根本无法缓解，或许也无意缓解。
总之，奥巴马开启了一个他不能理解，不能想象，不能中止的灾难。美国共和党的反对是对的，但他们是凭模糊的直觉反对，没想明白毒药在哪里。
所有在美国的老中五毛党们（从河里看，还是不少的），请你们宁可粉身碎骨，也要保护好你们敬爱的总统，不要在今后3年被人做掉------因为这一位大大降低了中国超越美国的难度。
那么第二个问题是：类似的全民医疗保险制度，在未来的中国可行否？
可行。前提是压制“医/药”二业从业人员的社会地位，“物以稀为贵”，不要让这几大行业变得稀缺，不要让药价可以任意疯涨，然后全国分块（以省或大区为单位）各自实事求是地搞自己一套，就可以实行。
通宝推：唵啊吽,- 复 奥巴马医保：不好
家园 加拿大医疗的问题的本质你没有看到 全民医保对于人类文明社会来说是一个好事情，解决了不少后顾之忧。加拿大医疗的问题的本质在于资源控制和看病没有门槛。
先说资源控制，加拿大问什么看病难，医生少。为什么医生会少，因为医生行会把持整个医疗资源，每年医学院招生少之又少，从源头上控制进入这个行业的人数从而保证从业人员的稀缺程度和待遇。每年很少的毕业生出来，还有一部分南下的，在加拿大留下的就不剩几个了。我就说如果每年医学院招人像招CS的人一样，不出5年就是医生求着你看病了。
其次是看病门槛没有门槛，为了让每一个人都看得起病，连挂号费都不收，所以很多闲人，有病没有病都去看一下，结果真正有病的反倒拖延了。这个问题很好解决，每次看病收10款钱挂号费，对于真有病的人来说这个钱不算什么，对于有事儿没有事儿都去看病的来说绝对可以挡住相当一部分。
西欧也是全民医保，但问题都没有加拿大这么厉害
家园 参考两个社会的国情 (一)
加拿大医生的“产量”低，固然是业界故意为之，但政府肯定是支持的。
加拿大只有公立医院和家庭医生诊所作为医生就业的出路，安排一个医学院毕业生就业，国家要配套大量资源；而且家庭医生每看一个病人，国家就补贴一笔钱，医生越多，就诊量越大，国家负担越大，既养不起病人，也养不起医生。目前至少有1/6的加拿大培养的应届毕业的医/药专业学生找不到对口工作，一个原因就是纯国营的医疗行业不愿增加工作岗位。
家庭医生的收入有两种形式，一种是单一的计算方式，死工资，适合居民少的偏远地区；第二种是固定工资外加按就诊人头算，等于工资加绩效奖金。现在安省居民多(家庭)医生少，多数家庭医生主动选择第二种计算方式。
复合计算，就要求家庭医生每天安排的预约病人要满档，否则就是浪费医生的时间，减少诊所收入。这带来几个坏处：
1，诊所前台小姐机械地给每个预约安排同样短暂的就诊时间。但有些病人检查的时间长，于是越往后排，下个病人等待的时间越长，始终是恶性循环，宁可让病人等，不可让医生等。
2，每个病人就诊，医生只肯看一个病症，加看第二个毛病已经很勉强；你说第三个，肯定要你再预约下一次。因为医生按就诊次数向政府报销。
3，就诊时匆忙敷衍。很多医患冲突，就是病人等2小时，看病才3分钟，医生连正眼都没瞧你一眼就埋头开方，哪里有“望闻问切”。病人说这里那里痛，都懒得叫你脱衣检查。
4，预约通常要提前3天以上。多数家庭医生全天的预约(尤其是晚上，即病人下班来看)是排满的，临时(非预约)进门求诊是不行的。通常你发个烧，给公司请病假后赶紧预约，今天已满，也得3天后去看，烧都退了。
5，有资格申请开诊所的医生数不够，安省有部分新来的移民无法就近参加到一个诊所里，就是说该诊所病人够多了，不收你，不建档。
6，大量的处方药品种，没有医生的药方，药店是不卖给你的，这使得家庭医生和医院医生具有垄断性权力。同时医生具有很高的社会信誉，在申请医疗补助甚至公民入籍申请中都能起关键“证明人”的作用。(这条不算是坏处)
但“免费就诊”(而且不是“先交后退”)，在加拿大这是对的，充分落实了“免费医疗”政策。
(二)
反过来说，在医生的角度看，读个医学也很不容易，而且当医生有职业风险和自我心理压力，所以适当的高收入和高社会地位是应该的。否则尖子同学都去读金融卖赎罪券，那也不行。加拿大的“医疗资源控制”，就是迁就医生团体，使他们不为“销量”发愁，只要认真工作，就一定有足量的回报。
我的建议，就是在中国，把一些不喜欢在大医院的办公室政治里打混的青年医生，和退休老医生的潜力发挥出来，让这些有资质者挂靠一个规模企业(就是铺保，因为万一涉及医疗事故，需要有一定的经济实力做担保)，然后申请开办诊所。诊所收挂号费(诊金)，由各地(市)卫生局按当地情况，核定一个挂号费最高限额(比如50元/次)，封顶。在限额以下，各诊所自订挂号费，可以一天一变，一天数变，随行就市。上门出诊，另收车费。这样经过市场淘汰，好医生收费高些，仍可以满足生计。
这个“小诊所”的建议，同加拿大的全国一致体制是很不同的，其特点是：
1，拾遗补缺的辅助性质，只涉及“患者需求”的增量，不动存量，不影响现有大小医院，街道医院的业务量，你们大可以马照跑，舞照跳，请照吃，败照腐。
2，给出路。给3类“另类医生”出路：退休还有工作精力的；个性适合单干的；在医疗事故中受处分的。现在的年轻人，很多家境不坏，不喜欢在大医院靠当学徒，擦鞋，慢慢熬资历熬职位；而有些医患冲突，从安定社会/安抚家属的原则出发，院方解决事端从快从重，有些医护人员是受了委屈的，而且戴了这帽子，以后在系统里怎么呆下去？这些同志，只要不是犯了大错误，那都是很可惜的，毕竟学业经验都来之不易啊。
3，尝试创新。中国人民的新三座大山，看病是其一吧？怎么解决，要靠多方向试探，摸石头。“小医院”一开始可以星星之火，以观后效嘛。
4，有其负面效应，比如不易管理，容易被社会上不良势力影响，甚至同流合污。
家园 英国健保体系的案例 西蒙特斯(Natasha Simmonds)早于2008年出现头痛、背痛、呕吐、四肢麻痺及视力问题，两年后病情急剧转差。少女2012年被医生诊断患上偏头痛，期间西蒙特斯及家人曾要求照磁力共振，但被指摘夸大病情，医生更说磁力共振服务，是要留给那些病情严重的人，西蒙特斯几经波折，直至去年11月才获安排照磁力共振，但不获优先处理，苦等两个月，才得知自己患上脑癌。肿瘤在她的大脑及嵴椎扭成一团，她先后接受两个紧急手术，但最终在发现脑癌8日后、即今年1月24日病逝。负责医生表示对事件感到后悔。西蒙特斯的妈妈，指摘英国国民保健服务(NHS)，没有认真处理爱女的个案。假如女儿一早获诊治，就不用饱受折磨，她又指虽然当局表示会汲取教训，但都无法令爱女死而复生，为此感到愤怒及失望。
英国和加拿大健保体系，已经尽量照顾到普通国民，但从国家财政可负担的极限出发，从社会和国情出发，也只能做到这样了，失误是难免的。这个也不是孤案。
但从大局来说，老百姓还是接受现状的，总比“三座大山”强。
家园 不敢认同 这在国内绝对是医疗事故的，而且对于病人和家属来说看好病活下去是最主要的愿望！至于其他的也有考量，但都不如活下去的愿望强烈，要不大家也不会去医院看了对吧？总体来说现在医疗问题很多，但不外乎：1，药价贵，主要原因是流通环节过多，药品同质化带来的恶性竞争加剧以及医院90年代的以药养医的恶果的延续，国家现在已经看到这部分问题了，部分三家公立医院现在又改回事业编开始吃行政资金了，就是国家应对的开始。。2，资源集中，这个现行办法不多，毕竟好医生是有限的。3，低收入群体看不起病，这个通过乡村医疗保险的实行和城镇医疗保险范围的扩大在缓解。总的来说咱们是形式紧张但还是有办法的，美加的问题是已经成死结了，只能靠民众去适应它了。
家园 美国现有健保体系的介绍 这位写得实在是挺逗的，海外的朋友建议看全篇。
我详细地研究了美国的医疗保险体系，发现整个体系是一个典型的黑社会体系，蛮不讲理，胡作非为，故作优雅。医生最低年薪都是20万美元，动不动40万、50万美元的满街乱跑，保险公司和医院一起赚得盆满钵满。没有雇主提供保险的老百姓，不自己去买吧担心出意外破产，比如回家头撞门框上晕过去了住院十天没有保险，这基本意味着你破产了，因为在美国住一天院能买一辆车；自己买了吧又没什么用，昂贵的收费和免赔额，弄得你不罹患一场大病都对不起被坑走的保险费。我就有一个朋友，他的孩子出生半年左右就不幸因病去世，但去世前他给他孩子看病，花掉了200万美元，他交了2000的免赔额，剩下的保险公司全付了。这是一个彻头彻尾的悲剧故事，孩子不幸离开了，医院赚得乐开怀了，保险公司第二年给他们公司提供的保险计划全部涨价了。奥巴马规定，从今以后人人必须买保险，保险公司必须降低收费，必须对已经患有的疾病做出保障且不能另加收费，医疗体系中要设立起社区诊所，由收费较低的低端医生提供针对日常疾病的基础服务以降低医疗费用。
这哥们想法挺好，但保险公司是个复杂的动物，嘴上一句带过心里鬼主意很多。最后怎么发展还不好说。
我对美国的意见不是太多，但医疗这件事让我忍无可忍。
家园 所以加拿大的医疗问题不在于全民医保而是在于政府的具体运作 西欧的国家包的比加拿大还多，很多项目在加拿大要自己掏钱的，西欧可以包。人口来说法，德比加拿大只多不少，但加拿大的看病比这几个国家都难。其实问题根本不在于是不是全民医保，而是政府具体怎么运作。其实就挂号费一项，就可以释放不少医疗资源出来。加拿大的问题其实就是医生行会为了维持自己的高收入而控制准入，从而带来看病难的问题，包括你说的预约体制的问题，问题的核心是医生要维持自己远高于其他工薪阶层的收入。这个核心的问题不解决，公营私营都无解。
- 复 奥巴马医保：不好
家园 不同意。有意思的是我认识的中国人几乎都是坚决反对的 但奥巴马医保是什么，对他们自身有没有直接的好处这些人都不了解。
直接反对的理由都是共和党反对的理由，主要是集中于支付上的原因，类似于你的理由。
这种情况下，不仅仅是奥巴马所幻想的，只是增加3000万个（原来看不起病）的潜在病人，而是所有的被保险国民，都下意识地多看病，巧立名目吃保险，把自己那点保费“吃”回来。这是用加拿大的医保问题进行类比。加拿大是因为看病的门槛低，如不收挂号费，导致滥用医疗资源，形成长期等医的现象。对这类现象，很多有效的限制手段可以使用，所以不是问题。你的另一个理由：
在美国的医/药二行业（以及相关的律师，专业鉴定，国家管理部门，院校等围绕产业）的单位服务价格不大幅跌落的前提下，贸然增加那么多业务量，也就是增加那么多账单（几年内铁定翻倍），钱从哪里来？这和实际情况有很大差别。比如律师常常参与的医患官司，对于公立医院，美国大部分州的法律都规定了赔偿上限，而且上限很低。对价格这类问题，也是有很多有效的限制手段。