主题：【原创】一次失败的宫斗：聊聊这次共和党的失误（一） -- Javacai
家园 有很多有效手段 您说的有很多有效的限制手段，是原来就有的，还是奥巴马医保新加的？
家园 兼论则明 大家各自表达不同意见，到将来看实际效果就好了，也可能你是对的。
但只要服务单价不变，总支出上升是必然的，钱从何来？这是政府主导的政绩工程，为了将来能够维持面子，政府必然介入，掏钱。
- 复 兼论则明
家园 医改不可能一次解决所有问题，或让所有人满意 服务的价格会有变化，奥巴马医保作为最大的支付方，会强制医疗服务提供方提供更好的价格。比如，在定期的医生资格评审中可以加入该医生对低保病人服务的评价。
从增加收入的角度，目前解决方案的关键是增加年青人入保，并且强制医疗服务提供方提供更多、更好的预防保健服务，以达到长期降低大病支出。
另外，美国大部分个人破产的主要原因是医疗原因（不论是否有医保），印象中比例达50-70%。个人破产后对整个社会也是一种隐性支出成本，这部分支出是不会算入医疗成本的。奥巴马医保在这方面最大的好处是禁止医保公司对因已有的疾病拒保，加上预防保健服务，长期应可以降低由生病引起的个人破产。
- 复 奥巴马医保：不好
家园 逆天的“病者有其医” 有实际效果的“病者有其医”，不管是加拿大的“全免(医疗)费”，还是台湾的强制健保(即部分报销，国家补贴患者)，其实都是不同程度的“按需分配”，不是“按劳分配”，脱离了现有的社会发展阶段，对国民其实算是最公平的，不分贵贱不分贡献大小嘛。但走到最后财政失控的危险很大，因为国家的竞争力有周期性兴衰，难免走背字儿，而国民习惯了福利就不肯再勒裤带了，这个支出是刚性上行，比如今天的英法和加州。所以，要想实际推行全民健保，必须压制部分国民的利益，并小范围分区推行，步步为营，条件成熟一块就搞一块。像美国这样3亿刁民一哄而上，后果难料。
在加拿大，被损害的是青壮年国民的利益，他们交重税，又尽量不上大医院看病，所交的税钱都转移用在老年人和重病人身上。但我们中青年认了，人都有老的时候，到那时候我们就靠国家，靠下一代交的税金了。加拿大还有各种缺点，但政府高层是廉洁的，局势是稳定的，这使得我们老百姓比较放心，20年后还能是这样，我们熬得到优先照顾的一天。
另外，医生的误诊，分“被动误诊”和“主动误诊”。“被动误诊”是由于医生不仔细，水平不到，医院设备差等因素。“主动误诊”就是不分大病小病，医生故意让病人多检查多治疗多配药，既避免将来的医疗事故责任，也增加医院收入。改善“主动误诊”的一个办法，就是像台湾的台塑集团办长庚医院那样，由规模企业联合自办医院，一则民营老板节约办事；二则对内部职工的诊疗，会减少“主动误诊”，医患互信；第三作为企业的厂办福利，可以留住员工；第四，对于外部大医院的官僚作风，有一个对比，促其改进，长庚医院对台大医院为代表的台湾省传统医疗界的冲击还是挺大的。
对医护界，并不是损害他们应得的劳动收益，而是像供应自来水一样源源不断地供应医疗界所需的人材和物料，使这一块的商品价格不要严重虚高于商品价值。如果医疗界已经形成强势的利益团体，甚至可以勾结律师等团体，扭曲医/药服务的商品价格，左右法律政策的形成(比如美国那样)，那推出福利政策就要更慎重了。医疗界是整个国家的公共卫生政策的核心平台，路线确定了，关键是干部。医生不叫你打针开刀，你会自己献身吗(去韩国整容除外)？所以医生团队好，不论什么样的医疗福利政策，都成功了一半了(这里，我们不能指望医生们“性本善”，而是要有一定的制衡。这个制衡，就是略略供过于求，随时可以替换)。同样，如果医生们都那样了，再好的政策，只是纸上谈兵。
对美丽坚民族而言，宁可没有空气，也不能没有自由和自私(很大程度上，他们的自由就是自私)，“剥夺私利，按需分配”的原则，同时侵害这两者。
其实医生跟士兵一样，是要有些志愿精神，苦行精神，理想主义，牺牲精神的。如果奥巴马要建设“共同奉献，需者优先”的西儒“王道乐土”，没有百八十万白求恩大夫，那是凶多吉少的------美国医生(医院)开出的账单，可是经常可以亮瞎我们的双眼的，这个不反腐败打老虎，改革没法推进到深水区。
家园 拆东墙补西墙的Obamacare 奥巴马其实是历届总统里，最接近草根百姓的一个了。他心地还算不坏，没有红二代们的视百姓如草芥；是黑人，从小受到歧视；家境不宽裕，小中产家庭中成长，还是单亲。
如果这次能搞好，那么对贫病老百姓还是有帮助的。但这条路，实在是不好走啊。
奥巴马提出的来源，第一是老年医疗保险（Medicare）。从2013年至2022年，预计有$716 billion将从老年医疗保险（Medicare）转到名为“患者保护与可负担医疗法案”的医改项目。奥巴马确信老年医疗保险（Medicare）有很大的浪费，这些减少的浪费应该转移到医改项目。老年医疗保险（Medicare）有浪费，这是毫无疑问的，实际上任何地方都不能做到完全没有浪费，政府项目更是如此。减少$716 billion，老年医疗保险就可以没有浪费了吗？说到家，这是变着法儿从老年医疗保险项目里抠出钱来。这样一来，老年医疗保险（Medicare）的质量，必然下降。有些医生会因为接受Medicare病人利润太低，少收或不收Medicare病人。拿Medicare合同的保险公司卖给Medicare病人的保险，也必然不如从前，因为目前医疗保险公司的毛利（margin profit）并不高 （这一点可能出乎很多人的意料）。这些老年病人，工资单上的Medicare基金扣了大半辈子，到了该用Medicare的时候，却赶上老年医疗保险资金压缩，质量下降。如果说这是老年人为“患者保护与可负担医疗法案”交的第一笔税款，恐怕也不为过。可是$716 billion远远不够。根据国会预算办公室（Congressional Budget Office）和税收联合委员会（Joint Committee on Taxation）的报告，据国会无党派预算分析师估算，“患者保护与可负担医疗法案”的成本，从2014到2023年10年，需要$1,363 billion 。老年医疗保险和低收入医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也对“患者保护与可负担医疗法案”的成本做了估算，他们提供的数字，还高于国会预算办公室和税收联合委员会公布的结果。
勿需查资料就可以知道，美国近几年并没有发现特大金矿。否则就不会有政府关门这一说。既然如此，另外几百个billion从哪里找来？继续举债然后将债务留给我们的子孙后代？当然，还有一个办法，恐怕也是唯一的办法了，那就是增加税收。鉴于中产阶级的比例最高，当然增加中产阶级的税率就是老年医疗保险之外最好的医改资金来源——除此以外，还有什么别的办法吗？
家园 说得真对。 所谓“病者有其医”，本质上就是共产主义终极目标的一环。
共产主义的终极目标固然美妙，但那只是个美妙的目标而已。
罔顾现实，试图通过违背客观规律的手段强力推行，结果惟有崩盘。
家园 医生作为一个职业必须走下神坛。 家园 本大此言可谓老成谋国 我本将心照明月， 奈何明月照沟渠。
哈哈
家园 权利和义务的平衡 作为一个普通国民，我们也要知道自己的斤两，天下没有免费的午餐，象希腊那样子造法，只知今世，后代子孙要不要背井离乡去讨饭？
所以我希望，在未来中国有一个比较务实的医疗保障体系，国民可以在困难时依赖国家一点，但也要付出回报。这回报体现在：平时小毛小病，随便上任何一家医院能及时受到治疗，但自己要付点钱，好在是小病，几百人民币能解决。万一生大病，那依靠国家较大的补贴（比如通过全民医保的方式），可以预约到大医院的手术，但还是得等（就是你不用花太惊人的费用，但得花时间）。就是“小病用钱换时间（立刻可治）；大病用时间换钱”。能做到这样，已经很好了。
一个国家，方方面面把所有国民的医疗都包起来，是不可能的。人民自己出点钱，国家再出点钱（其实还是人民出的），这都是有限的。而“人命关天”这么一句话，要求的费用和技术就是无限的。中国既然不是产油国，天上掉馅饼；又不是蛮横国，出去打打杀杀，哪来的横财补这个窟窿？所谓“大手术排队”，其实就是国家省钱，挤牙膏，慢慢花那有限的预算。真的捱不到手术那一天，能怪谁呢？国家尽力了，子女尽孝了，只能说我们年轻时要锻炼好身体，多积蓄一点元气，将来靠自己挺着，不屈地跟命运周旋。
人总是要死的。中国文化中所谓的“二十四孝”，有极其虚伪的一面。儒家的厚葬，也非常愚昧。这些东西不改进，拖泥带水作孝子贤孙状，又有何益？
只要中国的经济持续发展（增长慢一点没关系）；社会文化进化，对赡养尽孝等伦理，向务实爽利转变；整个医生/护士和相关专业工作人群，有一定的牺牲精神。那么，中国建设一个能较长期运转的医疗保障体系，还是有可操作性的。
通宝推：联储主席,- 复 权利和义务的平衡
家园 比较理想的是 不管大小病种，患者自付比例不要超过15%，重大疾患费用较高还应有特别条款予以更大比例的补助，但是对所有公民要坚决杜绝完全免费/公费医疗！
现在某些阶层在这方面......
- 复 权利和义务的平衡
家园 还有献血和遗体捐赠 同意本大的观点。
现在的医保，就是大家可尽的吃医保的大锅饭。
家里亲戚住院的时候，隔壁病房有一个老头，已经在医院住了2年多了。
离休干部，瘫在床上不能自理。退休工资1万一个月，医药费全部报销。
那家的家属，从老头退休工资里一个月拿出3000请护工，把老头仍在医院不管不问。而那个老头的住院费用，每个月估计至少都要在好几万。
这种吃医保和福利的方式，最终不崩盘才是怪事情。
权利和义务要相匹配。比如大病医疗的医保，一定要和遗体捐赠挂钩。你如果信X教不能捐献遗体，那么生了病，去找教主祷告去好了，干嘛要去医院？
普通大病医保，最多只提供50%的额度。愿意捐献遗体，适当提高保费的额度。捐过血的，提高5-10%；愿意捐献角膜的，提高5%；愿意捐献肾脏的，提高10%；愿意捐献心脏的，再提高10%；愿意遗体解剖的，再提高10%。最高提高到90%，绝对不可以搞100%的报销制度。
医保额度，一定不能100%报销，至少留10%让病人自付，以避免无限制的滥用医疗资源。
然后在适当配合一下“安乐死”，如癌症，如重度瘫痪，如老年痴呆，在治疗无望的情况下，趁着还剩稍许的意识，有尊严的去选择死亡。
家园 离休干部没多少了，基本都是老革命，照顾一下应该的 中国人，不是真有病的，还真很少有人去泡医院的。把大病医疗限制在指定的公立医院，把药费降下来，在中国实现医保不大亏还是有可能的。100%是有漏洞，自己出10%确实比较合理。
家园 “小病以钱换时间，大病以时间换钱” 所以我的建议是“小病以钱换时间，大病以时间换钱”，当然这是个粗浅的想法，请各位讨论。
“小病以钱换时间”，就是随处可就诊，对病人不限制看病的医院，立等可治，该挂点滴挂点滴，该打针打针，迅速缓解痛苦。其实很多小病，比如高烧腹泻啥的，早治疗就舒服很多，而且病患和家属一到医院，心理上也有依靠了，病也好了一半。这就需要大批“小门诊”，就是小规模的医院/卫生所，布点多营业时间长（加拿大的家庭医生最多到晚7点就关门了，半夜孩子闹点动静是最痛苦的，不去看怕耽误，去大医院急诊室纯粹是找不自在。白人家的孩子一般就硬挺，挺到天亮再说。好在白人孩子喜欢户外运动的多，挺得住，就一个命贱），这样附近居民的小毛病就到这些诊所看看，发觉是大问题立刻转大医院，也不耽误。我建议的民企办“小医院”，就是这一类，规模比私人诊所大，但比正规公立医院小，也就对付个小毛小病和本企业的职业病，突发工伤之类。
“大病以时间换钱”，就是中国公民生了大病，国家通过“全面医疗”体系，适当地补贴一点，钱直接划给动手术的医院，不经病人的手。但国家也不肯养太多的专家和设备，所以病人要排队，过几个月才轮上。而且各医院必须公示排队名单，由群众监督，避免走后门插队。插队的事故发生一次，“一票否决”，院长免职。
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作者，声望:1；铢钱:16。你，乐善:1；铢钱:-1。本帖花:1
通宝推：联储主席,家园 这里有漏洞 一、你忽视了中国人的习惯——无事不入医院，一般人家对于小病都是自主服药治疗。小病用时间换金钱，基本上是没有意义的。普通人对于大病和小病的区分就在于能否自我治疗，能够自我治疗的也无需进入医院诊治。
二、国内医保的滥用不在于病人对于医疗资源的占用，而是集中在医保资金的滥用。医保资金无法用于患者身上才是大问题，个人医保卡的滥用都已经形成一个新的产业链条，用医保卡买保健品、生活用品都已经不新鲜了，更有甚者利用医保卡直接套现。
三、大病以时间换金钱。需要进入医院治疗的患者一般是无法自愈或者极端痛苦的，势必要求医院尽快安排医生进行治疗。长时间的等待无疑是激怒患者极其亲属的行为，患者家属绝对会做出非理智的行为。
大病问题在中国基本上是无解的，优质的医疗资源集中在大城市，肯定稀缺必然导致排队。那么按什么顺序来排队就成了关键，现在是公私两条线。公按行政资源来排队，私按金钱来排队，就是这样医院还是被骂的狗血淋头。