主题：【原创】本人支持社会达尔文主义，坚决要求市场出清 -- 真理
家园 能不能从几个具体的角度来谈一下愿景？ 算是个不情之请吧：
我希望能更生动地理解一下此次改革的愿景，能不能从具体角色的视角演绎一下？
比如对一个医生来说，从普通医生到主任，工作量有何变化、收入有何变化？
对药物和器械销售公司来说，他们从今往后那些销售费用就全都省下来了？他们的营收会增长还是下降？
还有从患者的角度，比如一个老年人血压高不舒服而去医院，同时想查冠心病和糖尿病，实际的问诊流程有何变化？会不会要多次挂号？支出多多少？
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我个人认为对于任何改革，这样的具体到细节的推演是必要的。如果drg的意义之一就是提供了一种评价医疗的体系，那这样的推演也会给社会提供一个评价改革的参照物。
毕竟这些年来的很多改革，都是口号非常响、目标从宏观上看非常美好，但到了具体执行层面因为没有一个参考，最后执行一塌糊涂。
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就比如反腐，口号响、愿景美，但缺乏评估标准。反腐的指标到底是社会清廉度，还是抓了多少人？根本没概念。最近和几个朋友交流，才突然意识到现在的腐败问题说不定更严重了，还体系化了。以最近医疗腐败的新闻来看，其数额就是天文数字。除此之外，芯片大基金几千个亿是不是腐败？许家印们转移资产到国外算不算腐败？可能都是触目惊心的腐败，只是由于没有一个明确的评估体系，大家讨论起来都是公说公有理婆说婆有理。
本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 想向拜吨兄请教一下这个所谓的“腐败体系化”是个怎么回事？ 家园 就是变成固定套路了，不叫“腐败”了 就像美国的政治献金等一样，然后就变成了常见现象。
不叫腐败的利益输送很常见了，比如政府和企事业单位的项目，谁在接这个项目、预算是不是严格、甚至项目本身有没有必要，都很难说。这些问题看起来不算大事，但上次和人聊起来，了解了一些具体的操作，再想想有多少类似的事，才意识到其中的浪费加起来是非常惊人的。
家园 只能是大概说一下，有些内容其实你百度也能了解 譬如医生的几个阶段：医学生，规培生，住院医，主治，副高（副主任），正高（主任）。
医学生和规培生没有执业医师证，也就是没有处方权。在医院里面地位极低，九边的文章里面形容他们是医院里的【奴才】，倒是说得蛮贴切的，没处方权就没人权啊。
住院医已经是执业医师了，有了处方权，也就有了管理患者的资格，但是还是在底层，只是地位比【奴才】高了一点点。住院医的【处方权】是被各种审核的，基本没有自己能完全做主的时候。
真正的阶级分化就在住院医到主治、主治到副主任这里，区别太大了。住院医不能坐诊，主治才可以。而一旦可以坐诊，那么就有了独立处方权了，虽然还是被审核，但是决策话语权高了很多。所以你可以想象，如果是靠开药拿提成，那么要到主治这个级别才有可能。
到了副主任这个级别，就可以带团队了。当然各个医院、科室区别太大了，不能一概而论。主任跟副主任，如果是专业职称的话区别并不大，但是科主任权限就更大了，相当于公司里面部门长的位置，科里面的器械、药品基本都要通过他打报告（或者批准），才算是过了科室这一关才能进院。这里面的油水九边的文章里面都写了。
对应的外科系统里面呢，外科主要是靠手术（器械/耗材），手术一般实行分级制度。譬如四级手术（最高级，心内介入等手术就是），一般需要副高或副高以上级别医师才能操作，其他类推。你能独立做的手术，那么相应的（器械/耗材）回扣利益就在这里了。不到一定级别，有些利益是碰不到的。
以前呢，是【以药养医】（或者【以耗养医】），那么不可避免的，医生的处方逻辑里面，就包含两部分内容了：
1、这个处方对患者临床是否有益
2、这个处方对我是否有益（回扣）
一旦处方逻辑包括了2，那么很多【过度医疗】都可以解释了。可做可不做的检查，可做可不做的手术，可用可不用的耗材，可开可不开的药，用一次还是两次药耗。
说下DRG控费的基本逻辑（以下说法简化了很多信息）。
DRG其实是以既往病种的治疗费用做了个大数据分析，然后给了个费用值，以后医保就以这个值打包付费（实际其实还有自费+医保部分，DRG费用值是整体费用）。如果医师通过各种方式，使得患者以低于drg控制值的费用完成了治疗，医保依然给他DRG的打包费，这样这个医师就获得了额外收益。反之，如果医师治疗的费用超标了，但是DRG仍然按打包来支付费用，那么亏损的这部分就得医师自己掏（实际么，是医院/科室/医师三者按比例承担）。大概就是这么一个意思。
这个逻辑就是DRG控费的逻辑。
至于DRG对医耗销售的影响，那就复杂了。这得首先取决于医耗本身的临床经济学价值，然后还有诸如各种市场影响因素，甚至，现在【回扣】依然是影响因素之一，要不然咋还有【反腐】呢。
至于你说反腐【缺乏评估标准】，我倒是认为评估标准并不重要。重要的是你为什么反腐，你的目标是什么，是否达到了？
目前的医药反腐，其实是【定向】的，是针对关键岗位的，目的是快速形成威慑、净化环境，配套持续不断的【医疗服务价格调整】和马上实施的【关键岗位薪酬改革】，并不是普遍性的反腐。这种反腐，不用质疑其效果，因为三明在2014-2015年就搞过了，效果还不错。
通宝推：梓童,川普,贼不走空,exprade,家园 我也谈谈未来愿景和当下问题 医疗改革不是本届才有的，所以大家对医疗或多或少都有些畅想。我个人期待的是一种基于我国强大工业能力和人力资源的高水平、低成本医疗，由于我国的工业能力和人力资源都是世界第一，所以我国的医疗模式很可能也是世界独一份的，中国特色。
在有工业能力和人力资源两个大背景下，我期待的医疗改革一定是体制机制上的改革。比如如果你担心医院给你过度检查、过度医疗，那从逻辑上来说，就应该把诊断、检查和药房三者分开，打断其中的利益相关。假设这种改革能够成型（我知道现实中有很多具体困难），那起码可以带来两个好处，一个是从医生的视角，没有盲目多开检查的动机，但患者想开检查又可以自由地开；而从患者角度，我们国家的医疗场景里经常是会有1看医生2检查3看医生这样的模式，如果检测不需要先挂号，那可能会形成1预检/互联网医疗2检查3挂号看医生的模式，对很多患者的体验会是不小的优化。
然后我们可以再从三个方面去增加从业人员的收入、降低成本。
然而现实中我们发现检查和诊断之间的关系可能不仅没放松，反而更紧密了，比如很多医院都不再提供检查结果（例如物理片子）给患者。
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正因为缺乏这些从体制机制上改变的改革，所以我作为普通人很难对医改的愿景感到乐观。相反，我总觉得接下来的改革无论出发点是什么，最终的结果很可能会降低医疗体验，并且迫使更多人走向私立医院。
就比如牙医，一些公立医院很早就开始采取一个标准化的流程：看牙需要初诊+预约复诊，并且一次只能治一颗牙。也就是说无论是补牙还是拔牙，都需要最少去两次医院，挂两次号。如果你牙疼去医院，想顺便看看另一颗牙，是不被允许的。所以我们发现，过去几年里，私立口腔诊所越来越多，其中鱼龙混杂，忽悠老百姓的比例也不低。
虽然牙齿和普通医疗有一定区别，在国外的差别更大，但很容易看到这两者可能得类比性。
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还有就是医疗升级的问题，在改革中似乎也没有体现。前两年集采把价格压得很低被大量报道，后来似乎开始有公司不参与集采了，再后来看到一些报道说患者想用好的耗材都要自己买。
耗材的确会影响医疗方式和康复效果。举个简单的例子，对于简单的皮外伤，现在民间的认知以及很多医院的处理方式都还是给你上碘伏，痛苦不说，其愈合效果也并不理想，并且伴随着很多痛苦，尤其是传统的干敷料，一旦伤口表层凝固了，想换敷料基本上属于酷刑，并且延缓愈合。然而随着科技的发展，大家其实已经认识到，一个干净、潮湿的伤口环境才更有助于愈合——细胞生长不可能在干的环境里，而消毒也有更不刺激的方案。所以苯扎氯铵类喷雾+水胶体敷料对于皮外伤治疗效果和体验都是断崖式提升，如果推广开来，其成本对于我国的工业能力来说应该也可以做到，这就是一种医疗领域的“消费升级”。
而我个人也很难看到当下的医疗改革对这方面的改善。
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再加上对本届微操能力的担忧，我依然保持谨慎到谨慎悲观。
家园 医改就应该用便宜的耗材覆盖最多的人群 医改的目的就是尽可能多的救死扶伤。
在资源有限的情况下，用便宜的耗材覆盖最多的人群。
医保如果可以用贵的耗材，医保必然被少数贵族占用和耗尽，比如各医院的老干部病房一样。
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福利应该用到穷人的身上。
医保用用便宜的耗材，才能覆盖最多的人群，让普通老百姓也能享受到医保的福利。
比如你举例的碘伏，痛苦，有钱人忍不了，他们可以自费买贵的药物，不会占用穷人的福利。
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在中国和世界任何地方，低水平的普遍福利，好过打着福利名义的特权。
通宝推：亮子,家园 但这样是有副作用的 副作用就是公立医疗低端化。
在美国，最好的医院是私立的梅奥诊所，但在中国，最好的医院是协和、中山这些公立医院，这一直是我们说社会主义的优越性。
如果真的以覆盖为目标进行改革，并且可以把老干部病房踢出公立医院和医保体系，那我们最好的结果也就是变成另一个美国，那既没发挥我国的社会主义体制优势，也没发挥我们的世界工厂生产力优势。
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我个人是有点理想主义，但是也是尊重现实的。
在医改这件事上，绝大部分国家都只能在资金问题上做文章，而在我国不一样，我国只要想，几乎每种资源都可以大量地生产，比如医院、医疗器械、基础医药品、甚至包括医生、护士。所以我自然希望中国特色的医改能够把更多因素考虑进去，并且把蛋糕做大，毕竟在未来这个经济环境里，医疗可能是少有的刚需，可以作为经济发展的引擎。
如果我们像其他国家一样，只从资金的角度去做文章，再结合一尊特色的定向反腐，其最终成果可能还不如国外，因为中国人太多了，蛋糕不做大又要覆盖，医疗质量可能断崖式下跌。
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还有一个对我国独有的问题，可能动摇国本。
之前躺平时候就说过，如果今后生活的各种保障都与政府无关了，都是公司提供的，那还有什么理由忠于政府？
如果以后好医生都去私立、好的保险要买民营、那无疑是在这个离心离德的趋势上火上浇油。
作为类比，以前黄宏这些都是体制内的艺术家，春晚能给你表演点针砭时弊的节目，场外也不会给你整烂活；后来一尊把这些人都干了，就只能开开文艺会议恐吓一下市场，实际上党就失去了对文艺工作的掌控力，观众也只能看些侮辱智商的内容。
现在好医生姑且还在公立医院的体制内，如果复制一下上面的操作，好医生都去私营了，党自然也就顺理成章地会失去对医疗体系的掌握力。
通宝推：Swell,杨微粒,家园 增加你所谓的低端基础医疗多样性是有利于人民的 基础医疗，防控是重点。
高端医院只为富人高层医疗服务有何意义？
家园 其实什么改革都一样 改之前：收入多少，钱谁出？
改之后：收入增加还是减少，同样钱谁出。
改革永远可以说：我们要把一些不必要的损耗去掉，比如院长贪了一千万，除了他富了，整个系统啥好处没有。咱们想法子把这个改了。相当于谁也没出钱，凭空多出去一千万。全是利没有弊。
但是混过社会的都懂：他能贪一千万是整个系统的问题。很可能整个系统就是一个类似包税官的制度，你只要给我盈利了，我把权利下放给你。而要是改成直接管，增加的环节，人力以及可能造成效率的下降，这一千万都不一定够。
所以最后又变成是要效率还是要公平的老问题。没钱的时候要效率，有钱了抓ji倒霉的要公平。公平了就要多花钱。未来钱不够了再偷偷改回来。
你这东西写早了，过了几年回头再看吧
家园 我担心的是他们搞出什么不可逆的操作 如果放到以前，很多事都可以wait and see，因为政府多次证明自己比老百姓聪明，比如高铁；并且政府很多操作是可逆的。
现在的问题在于，政府多次证明自己比老百姓要愚蠢，并且很多操作是不可逆的。
比如文工团砍了就砍了，当时看起来是精简军队，现在回头一看，无论一尊怎么开文艺工作会议，党都已经彻底失去了在文化领域的先进性和控制力，抗日神剧频出，连主旋律电影都是各大资本方的参与。你想现在再重建文工团，基本已经不可能了。
国外也有这样的例子，根基浅的奥巴马大力扶持政治正确后，这个魔鬼已经彻底失控，把美国撕裂了。
医改问题我担心的也是这点。从市场供需来看，好医生、好药肯定都不缺有钱人去消费，如果一尊真把公立医院都低端化了，好医生肯定要跑路的，等到时候大家伙发现问题所在了，可能已经无力回天了。你既不可能说大幅提高医保负担，更不可能说大幅提高公立医院医疗成本。
总体来说，一尊做事有九个字可概括：大刀阔斧，顾前不顾腚。
就很吓人。
家园 文工团砍了倒不是什么大问题，文工团早在军内被诟病许久了 军队的性质就决定了它本来就应该是单纯和封闭的地方。唱两首歌上来就封个校官将官，认认真真搞训练摸爬滚打上来的军人会怎么看也可想而知。
文化领域的方向现在基本只靠观众用脚和钞票选择了。屁股实在太歪的观众也不是瞎子。
家园 问题是现在怎么样了？ 打击腐败没问题，说文工团不好也可以，问题是你就这么把争夺舆论阵地的工具丢了，真的好吗？
我举黄宏的例子，就是因为他老人家当年和侯耀文用名片打扑克的经典小品给我留下了深刻的印象。他春晚最后的作品，和沙溢一起演的《荆轲刺秦》，依然有一定的趣味性，依然用一种温和的方式展现了社会的问题。
同年底，一尊上位，戛然而止。
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解放军体系出来的导演尚敬，演员沙溢等，给大家带来了《炊事班的故事》，还有红遍大江南北的《武林外传》。《武林外传》对整个社会的正面影响不可估量，而这种作品在现在的环境里根本不可能再有了。
《武林外传》里的几个主演，沙溢、闫妮、肖剑、范明、姜超都是军队系统或者军人家庭出身，场外也不给你搞什么事；其他四位，喻恩泰和王莎莎是上戏的，倪虹洁是同济的，同样不搞什么事，而北影的姚晨，当年那可是公知女王。
随便举个例子，大概就能看出文艺领域的阵地已经丢了多少。
当体制内自己拍片时，因为是“自己人”，可能尺度会放大一点；如果全是体制外的，可能就总担心“群众里面有坏人”，尺度越收越紧，搞到后来拍出来的都是悬浮剧。
同样的，如果是体制内的演员，出演的作品和角色肯定要考虑自身的政治立场，也不会莫名其妙给你整烂活。
你试想一下，如果现在体制内的机构能够稳步推出武林外传这种水平和影响力的作品，你还用得着一天到晚在这儿尬吹现在的国产电影吗？
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还有一个我很意难平的，就是姚贝娜。好声音折腾了这么多年，再也出不了一个这样的人才了，难道中国人唱歌也挑不出人才了？
你再怎么觉得文工团不好，人家起码让真正的人才浮上来了，比如姚贝娜，比如谭晶，业务能力也是真的强。过去几年的娱乐圈，人才在哪呢？
如果一尊这都不算自废武功，啥算？
家园 现在？现在军内风气比江湖时期好多了啊 他觉得军内团结比什么多出几个优秀演员重要多了。要么留着能继续产出你口中的“优秀演员”但是继续败坏军内风气，要么干脆砍了稳定军心，你选一个吧。
文工团搞不好江湖时期整治过若干次但收效甚微。这本身就是个计划经济时期的产物不适合现在。现在市场经济了，自然会有人两头的好处都要占，这是挡不住的。
家园 这里分三个问题 1、军队是不是比江胡时代好多了？咱不是内部人士咱也不知道，谷俊山之流可能是大蛀虫，但最近火箭军可是刚拿了好几个顶上的领导，火箭军可是中国的战略核武器部队，不是一般人。
2、是不是只能“二选一”？难道你就不能在反腐的同时，保留一些为你争取舆论高地的力量？难道真的非黑即白非此即彼？要知道军队一般都有军乐队，也有自己的宣传部门，你不可能彻底把文艺从部队中切除掉。
3、改善作风问题是不是真的比丢掉舆论阵地划算？在和平年代真不好说，起码过去10年是和平年代，丢掉舆论阵地的损失是非常明显的。更何况作风问题有没有改善谁又知道呢？恒大都养了个民族歌舞团，为了干啥呢？
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如果“计划经济的产物不适合现在”，那国企岂不是也应该不要了？
家园 这都属于神经类魔怔化的呓语了。 到了要拿《武林外传》来尬吹的地步了？
近年有影响力的电视剧还少 ？
《觉醒时代》、《人世间》、《开端》。。。哪一个拿出来不比情景喜剧的《武林外传》强 ？？？
《武林外传》对整个社会的正面影响不可估量
这个“不可估量的正面影响”体现在哪儿 ？？？？？
拿《武林外传》出来尬吹，不过是因为“沙溢、闫妮、肖剑、范明、姜超都是军队系统或者军人家庭出身，”，能跟你前面说的体制内或文工团沾上边而已。
但是，不觉得这个论断生硬、可笑兼无知么 ？
现在的“沙溢、闫妮、肖剑、范明、姜超都是军队系统或者军人家庭出身”依旧，有什么区别了吗 ？？？
长篇大论总是跟裹脚布一样，长兼掩不住的臭。
养养脑子吧。