主题：【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 -- 蜡笔小新

t195不是当晚第一辆过此路口的跨局车，就在t195前不远就有t25，也是京局的车，京局的大车。

让我们来看看当时的调度吧：

2：30分左右，济南西调度派班室值班主任陆敏，向值班调度员汇报说2557次机车司机运行至周村--王村下行线K293+780M-K290+784M，LKJ运监器显示允许速度120公里/小时，实际司机发现限速标志为80公里/小时，司机按80公里/小时通过。

2：40分左右调度使用GSMR通知后续5025次列车司机运行至该地点，如线路允许速度与实际不符，按80公里/小时运行，司机运行至该处发现确实与实际不符，司机按80公里/小时通过。

3：50左右，值班调度员隋福海再询问后续T25次列车司机，在王村-周村东下行线允许速度是多少，司机说未运行该地方不清楚，调度员要求司机在该区间按80公里/小时运行。在列车80公里/小时通过后，司机汇报说运监器允许速度为145公里/小时。

3：55分左右，值班调度隋福海询问：“你好T195次大车，周村东－王村下行线限速有没有？”司机问“哪里？”隋福海回答：“王村-周村东站间。”司机回答：“王村-周村东站间有。”隋福海问：“有这个限速是不是？”司机回答：“有， 4241”隋福海问：“4241还是4240？”T195次司机回答：“4240。”因T195次晚点，隋福海补充道：“你路上赶点运行。”司机回应。

5：30左右，为了弄清(T195)事故原因，值班调度员蒲晓军询问王村站值班员张发胜，限速的命令交没交司机，值班员说限80公里的命令交司机了。

http://www.xjair.com/forums/ShowPost.aspx?PostID=3229

T195大车于4月27日出勤调度员所问的4241，4240这两个命令司机肯定有，但是司机也有4158号命令，调度员在电台里询问已被取消的命令是否合适？只能叫司机错误地认为调度员提醒司机这个命令已取消，而且还叮嘱司机赶点。

王村站与司机核对完命令后通知司机站内通过，王村站将进站信号机显示黄灯司机降速通过王村站及限速地点，不知王村站是否做到这些？

让我想起在东航包头空难中的同学兼好友。一想起活生生的人突然就没了，有时候都哭不出来。

导致控制系统设计上，对诸多漏洞视而不见，或者是以‘靠责任心避免’来搪塞

当最终，当人类不可避免的犯了错误，又不幸的赶上诸多错误凑在一起，一大车人就升天了……

责任心，说说很容易。翻翻铁路系统复杂冗烦的规程吧，每天8小时甚至10小时12小时，每个月，每年，十年二十年一点不差的执行？平心而论，有几人能做到？

人，毕竟不是机器。责任心固然应该有，但自动化的系统更不可或缺，设计上绝不能把任何漏洞留给所谓的责任心去弥补。否则，大事故一两年来一次，就像现在这样。

对诸多漏洞视而不见－－－这个不就是责任心缺失吗？如果有责任心，如何会注意不到这些漏洞？又如何会让这些漏洞继续存在？

而且，责任心，不仅仅是局限到底层工作人员，一层层，都需要尽到职责。

管理的重要职责，就是发现漏洞，通顺流程，预防事故，如果做不到这一点，不是责任心不到吗？

管理的质量和水平应该由许多客观的因素所决定，这样可以尽量排除人为主观的“消极”因素。

系统的自动化，也是为这个目的而进行的。客观的多了，人为的少了。这样，可控的长期的运行监控曲线就会相对的平稳。而且，所谓的人为主观积极因素也是要控制的。因为这个就像是单摆钟，越主观积极，摆回来也就极可能带来-越主观的消极。这可以引申出来一个管理的长期绩效--管理本身的质量，即管理的成熟度。他并不是简单的看outcome和prudcution的。

俺是觉得：现在的问题不在与自动化的程度不高，而是管理的客观度太低。钟摆效应太高！

目前，ZF对这两者投入的effort和priority正是相差蛮大的。

suisui兄：又回到了老结木眼上了--用制度和流程来规范开发，实施，运行、维护dengdeng上。而且，乱世可以用重典--强制规范执行的力度和投入度。

设计者认为那不算漏洞。

控制上，以人为主，还是以机器为主，人的主观能动性应该如何发挥，发挥到何种范围何种程度，这是个学术观点问题，观点错误的人，也不能就说成是缺乏责任心

简单的举个例子：系统发现超速了，应该怎么办？首先报警通知驾驶员处理，等待一段时间？还是直接自动停车？还是减速到规定值并给个警告了事？极端情况下处理不好会造成事故，要么就是过分敏感导致不必要的效率损失，但不能因此就说是没有责任心就随随便便这么设计的。

再比如，当自动控制系统一定程度失效的情况下（以我国的电子工业水平，其产品经常会出现这种问题～），驾驶员应该得到哪些权限？注意，此时稍不留神就会导致盲目行车出事故。

和投入度；乱世在相关的概念中，可以理解为，没有相关意识，或者说，相关环境中的执行人，对于流程或者制度不熟悉，出错概率很高。

在很多时候，责任心不能靠人本身来保证，其实日常中的各种奖金和罚金，最初都是为了鼓励和惩罚，或者说，是保证正常运行的一种管理手段而已。

我很长一段时间，从事的都是流程的开发（这个概念很好笑吧，确实是流程的“开发”）和执行过程的改进，我的同事中，曾经用“美”来形容一个好的流程，呵呵。

一个好的流程，需要有能够发现错误并修补错误的机制，回溯过程，据有自我修复的机能。

但是在我们的应用过程中，我们最终不得不承认的就是，再好的管理流程，如果没有严格执行，没有人保证其严格执行，也是苍白而无力的；任何一个环节出现的问题，最终，不是没有流程的回溯保证，而是没有认真的执行。

而流程的执行过程中，最初，需要重典，确立制度的权威；每过一段时间后，人对相似事务的麻痹和习惯，会造成疏忽，需要通过一些手段（下班后的学习，是最没有用处的，比较可靠的是，适当时候的重罚），重新刺激大家，重新建立制度的权威，实际上也就是，重新唤起相关人员对类似事情的责任心和注意力。

对于一个这么大的事故，说直接相关人没有责任心，是不恰当的，反思整个过程中的问题，预防和避免后续类似问题的出现，才是最关键的。

而在整个过程中，重新唤起责任心的紧绷的弦，我个人认为，才是最关键的。

再加上一点我的观点：

优秀的制度，只是将责任分摊，尽量通过固定的操作或方式，减少对人的依赖，将关键环节和关键路径尽量减少，但是不能完全替代责任心，更不能代替。

过敏度分析啊，赞一个！

固然每一次事故都有责任心缺失的因由，但一个高度自动化的工业系统，严重失控之后第一个想到的应该是设计上是否有问题？这个问题是否大到靠责任心无法完全弥补？

既然每一次事故都有责任缺失的因由，面对新的事故，都归结为责任心问题，这样的处理是否太过草率？是否掩盖了更严重的缺陷？实际上，责任心往往是直接原因，而事故发生的最根本原因，则是系统设计上有过去为觉察或未能堵住的漏洞。这个根本原因不改善，责任心缺失的问题过一段时间就会周期性的暴露出来——大事故一两年来一次！

关于乱世重典

实际上，中国铁路施加给一线人员的压力非常大，并不缺乏重典。须知，中国铁路至今仍然实施所谓的‘半军事化’管理。要不是如此严格的管理，就靠目前这套技术水平不高的铁路设备，只怕事故要更多出几倍几十倍。为了避免这个‘重典’落到自己身上，铁路一线职工可谓小心而又谨慎，调度员往往提早把慢车赶进车站让路，乘务员往往不敢顶着限速运行……等等等等，综合起来，表现为铁路系统运输能力的跑冒滴漏以致严重损失。如此状态下的铁路，再加强所谓的‘重典’，还能得到什么更好结果吗？

总结，铁路这样的自动化系统，原则上不应该留有让人犯错误导致严重事故的余地。根本上来说，这是个技术问题而不是个管理问题。

您说得提供了更细的描述，而且是站在铁老大的perspective来说的。可以说是第一线同志们的直接体会。俺们在这里只是隔岸观火，outsiders结合自身工作的经验谈。不免有各自的工作和行业烙印，请见谅。

话说回来。今年清明，从回爷爷故土凭吊这一路上的和铁路乘务员的打交到来看，的确觉得他们有着很大的压力和不错的服务（和以前比，那是有了很大的提升！）。而且，他们的薪水又是这样的低，各式各样的物价又毫不留情的“物竞天择，丛林法则”，他们的日子不好过啊。女生还能找个丈夫依靠，男同志那就更难了。SIGH........

所以，我觉得基层的同志不能被直接归罪，而是营运负责人，以及更上层的人物应该负责。（潘一刀更是直接了当要最高人负责）。

基层同志只是指令的执行者，那么执行的效果和流程的改进--那当然是负责人或部门的“全责”。（记得CMM5里头有过程优化一个过程组。Carnegie Mellon的SEI自己就以身作则优化了CMM=>CMMI。）

关于乱世用重典：俺的意思是用在负责人和组织身上，而不是弱势的基层底层员工。而且相关部门又不把精力花在刀刃上，还是那么的所谓“东墙西墙”的。应该是抓流程的推广和实施，抓流程的实效和refine，坚决杜绝所谓的突击实施！

关于系统设计：俺的经验是，这个东东也是要ever-refining的。特别是系统升级或用户数预期有大量上升的时候--也就是考验整个系统Performance和Risk管理和Risk应对计划时候（包括preventive and corrective actions)。俺的加拿大老大就是间接地成了scape goat。其实，他一直在进行流程化和量化改进的过程，阻力很大。没想Mission未成，人已去也！

目标管理的设定需要对具体目标的定量，或者定性的分析。而且，要大大的考虑到基本人性和人员的成熟度（PeopleCMM，这点IBM做的不错啊）。

suisuiMM不好意思啊！您先前的两篇文章没来得及看就随意Fe去城了Male。汗。。。。

严重的没有责任心的表现，该罚，自拍板砖一块。

对了suisui，好像你的组织里大家对流程的理解力不够啊！推行起来有难度。是不是让上头知道一下重要性，然后狐假虎威一下或者加强理解力推广，尽量提够执行的实效。否则光您干着急，效果不理想啊。

这两年，俺对社会事物的发展客观规律有和较直接的感性体会。对否定之否定，事物的客观两面性不得不服。还有，在具体的工作开展中，对人性本身的多面性，复杂性和一定的规律性也有了体会。对项目的进展和实施也多了一份理解和与之而来的“所谓”信心。