主题：投票医学伦理讨论二：该不该给吸烟的患者环肺，喝酒的换肝 -- 虽远必诛

器官移植（organ transplant）从上个世纪五十年代第一例肾移植在南非实现以来，不知道已经有多少人不是原装的了。（算上补牙，就大多数不是原装的了）

但是必须承认，器官移植是一种非常特殊的治疗方式，尤其是一些需要一替一换，不让阎王爷赔本的移植，比如说心脏，肺，心肺，脑（还没有谱）。肾脏还好说，缺一个，剩下一个轮子也可以骑车，就是有难度有风险。但是独轮车就不能再拿掉一个轮子了。

一方面是资源有限，另外一方面是有的需要者有原罪。

比如肺衰（慢性呼衰）最常见的原因是COPD，它是宠儿--他妈厉害是香烟小姐。

肺移植

心肺联合移植术后

肝衰，同饮酒有很大关系。

肝移植

现在问题出现了，您作为QLD最大的老板（老是板着脸）是把这个肺，给吸烟的患者，还是给不吸烟的患者，比如说哮喘，先天性没有过错。

您是给喝酒的酒鬼还是给黄曲霉菌中毒的贫困农村孩子，（发霉的坚果，千万别吃，黄曲霉菌凶猛无比）。

好了，您现在一朝权在手了，如何把令行？

这个给谁？

不要放错了肚子

配型都合适的，谁病重能撑的日子少给谁；

都撑不了几天了的，谁年轻给谁；

嗯，如果都不用考虑钱的问题的话，共产主义实现了

难以选择阿。

有亲人捐一半不就得了。

这个讨论的目的是探讨是否应当让患者为他们自己的错误行为埋单？

先简单的介绍一下器官移植的背景和特殊性。

器官移植是一个历史悠久的新技术。历史悠久，最早的记录（如果您相信的话，可以回顾到公元前，印度的医师进行鼻子的皮肤自体移植，中国的名义平鸟大夫进行心脏移植，这个最牛，是两个活人换心，不是死的给活的做贡献）。之后很多的记载，传说，但是在血型系统（1903），细胞配型正式发现研究之前，任何的异体移植都是不可能。

人体（动物也一样，除非您真的认为男人有十一根肋骨）有一整套的兑付外来物质的系统叫免疫系统immune sys特命。简单的说就是---免异，这套系统是识别同生物体自己不一样的东西，好像国家的军队，警察专门抓坏蛋。具体太复杂，以后慢慢谈。

异体的器官，当然不是自己的，要不然就不叫异体了。因此是坏蛋，尤其是异体的蛋白质。免疫系统会发动自己的两套人马攻击进入体内的异体器官，消灭这个异体为止。虽然医生患者都知道换的器官是“好的”，本身的是“坏蛋”。但是免疫就是这样，不是以任何人的意识为转移。

常见的排斥有三种，

1，超急性期，通常在手术还没有完成，移入的器官就死了。这个是很多的原始手术的死亡原因。

2，急性期，术后几天，主要是抗体的形成，导致移植器官死亡。这个过程是越晚越好。

3，慢性期，几个月到几年，具体的原因不详。

现在看看一些重要的milestone

1901-1903 血型系统发现，Karl Landsteiner

获得1930年炸药包奖，

1905 第一个动物进入人体，法国变态Dr. M. Princeteau 把一个兔子的肾脏移入一个十六岁孩子体内，存活了两周。第二年另外一个法国佬把猪肾脏移入一个妇女体内，成功存活60分钟。后来用过猴子，羊等等，但是好像他们比较好功过消化道，而不是外科手术进入人体。

1944 对排斥反应的研究，让Sir Frank Macfarlane Burnet，Peter Brian Medawar 于1960 被炸。

1945-1952 肾移植尝试，1952 Dr Hamburger 完成第一个肾移植，存活22。

1954 第一成功的器官移植--肾移植在波士顿Joseph E. Murray 获得1990炸药奖，但是他用的同卵双生的兄弟identical twins。 免疫排斥不是主要难题。

1955，第一个心脏瓣膜，加拿大，存活8年。

1956， 第一个骨髓移植，纽约。E. Donnall Thomas也是1990年中炸。

1958 法国佬作好事了，发现了第一个白细胞抗原HLA-A2为以后细胞配型打下基础，Jean Dausset 在1980年也不幸了。

1962 年，第一免疫抑制药物发现IMURAN，Gertrude B. Elion and George H. Hitchings 1988年中奖。

第一个尸体肾移植 波士顿

1962，大爆炸

第一个肝移植，丹佛，

第一个肺移植，美国，都没有活几天。

1964 第一次手移植，失败，

第一次动物的心脏移植，失败

1966 第一次胰腺移植，美国，存活三个月。

1967 第一次成功的肝移植，丹佛，十三个月。

同年第一次成功的心脏移植，Dr. Christiaan Barnard, at Groote Schur Hospital in Cape Town, South Africa， 患者18天后死于肺炎，这个是真正的转折点，使移植技术为全世界所重视，不断地推广，我国的第一例换心的人在哈尔滨医大二院1992，现在还健康存活。

现在加快速度吧！

1969 第一个人工心脏瓣膜植入，休斯敦

第一次部分喉移植 比利时

1973 第一次异体骨髓移植，纽约

1981 年第一次心肺联合移植，（厉害）加利福尼亚。

1983 第一次单肺移植，多伦多

1984 第一次心肝移植，宾夕法尼亚。

1985 成立移植伦理委员会，感情原来随便干。

1988 第一次坐骨神经移植 多伦多

第一次干细胞移植 科罗拉多

1995 第一次全腹腔内脏移植，（大换位）弗罗里达

2006 第一次“弟弟”移植， 中国广州

2008 第一次双上肢移植，莫尼黑。

当然中间还有好多，仅仅挑选了一些有代表意义的。

关于这伦理问题的核心是，对于有自身过错的患者是否给以同样的移植权利，因为他们如果没有吸烟，酗酒就不需要移植，现在是占据其他人的生存机会，仅仅是因为他们自己的过错。

因为移植的核心的资源有限的生死选择（不包括小的器官）。如果是其他的普通治疗方式，比若说透析就不会有很多的争议了。

希望大家，谈谈自己的看法，是否 “有罪”就没有权利了？

先透露一点，如果他们不戒烟，不戒酒依照目前的制度，是一定没有权利移植的。因为移了也没有用，还会坏的。

不过这个戒烟戒酒需要时间的（据说现在生孩子前都要至少戒半年?)这器官移植估计病也不轻了，能等那么长时间吗？

死刑等待过程中，生了病，到底是治还是不治呢？治，浪费人力和药品，不治，……咋说呢？

更接近利益最大化原则.有点类似于"效率"OR"公平"的争论,没有现实意义.

俺的一点浅见:配型优先,先来后到.不过前提是:得出得起这个钱.

真正的问题是:要是没有钱,是不是就该死?这个才有点伦理的味道.

支持医学伦理的四柱理论就包括公正justice。

尤其是公费系统下，有限的资源给谁就是很大的伦理问题。

这个也是医学伦理问题。还包括您是医生是否给你的仇敌看病？

伦理问题是没有对错的，对错是法律问题。

欢迎讨论

而且亲人也不能保证细胞配型一致，甚至血型都可能不一致。

亲人并不比陌生人有什么优势。

骨髓移植可能更接近您的想法。容易恢复。其他的器官都不容易。别说心肝肺，就是皮肤也比较难。

但是在实际操作中非常难保证。给您讲一个故事，（是真事）。当年我在骨科急诊，一天很多的警察（狱警），当时我们医院对面是一家大型的综合性监狱（什么样的犯人都有），抬着几个伤者，有警察，有警察的对头，都是浑身是血。

原来，监狱的重刑犯开了汽车往外逃狱，中途撞伤几个狱警，最后再撞墙（估计没有驾照）。

当时的情况是，几个警察又得伤重有的伤轻，但是所有的医护人员都上阵，全力抢救。

那三个逃犯，一个脑外伤，一个股骨骨折，一个肋骨骨折，就躺在地上，任凭他们叫唤。

不是狠心，是大家都恨他们。当然最后还是要抢救的。

所有您说要保障权利在政治上是绝对正确的，操作上是无法100%执行的。

反过来看吸烟对于整个医疗系统的负担是非常巨大的，目前第一，第三，第四死亡疾病都同吸烟有关。同时这些疾病比如说COPD可能会拖二十，三十年负担就更重了。

在这种情况下，如果政府给吸烟导致肺衰的患者换肺，在一定程度上是支持吸烟的行为。

同理喝酒也是一样，只不过负担要小得多。

还是那讲话，伦理问题没有对错，对错是法律问题。

或者不客气的说“当了XX还要立XX”，要想禁烟要从源头下手，可是面对着真金白银就犹豫了