主题：【原创】雪夜妖谈-引子 -- 夜如何其

经营贷主要还是集中在大一点的城市，利率比较低，1年期3.2都能到，线下的贷款机构一般都会养很多执照，然后卖给一些需要贷款的缺少执照的。经营贷的钱很大一部分是进入了地产，之前很多高息置换的客户都被经营贷给套死了。现在比较严的是信用贷，银行工作人员操作不了，全部是系统批。

“所以，这一系列的改革，其实就是分配改革，打倒寻租阶层，解放销消费桎梏。"这个目的确实是好的。目前大家对医保或是一切二次分配相关的怨言，大概都是从”为出钱的人，不决定钱怎么用“开始，到”自己没有被公平对待“结束。其实是个是否公平的问题。

具体而言，目前的医保是有三六九等的。有的人可以报销的多，有的人可以报销的少。单看DRG的解释”DRGs原名Diagnosis-Related Group System，中文名“疾病诊断相关分组”，本质上是一个数据统计分析工具，它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、住院费用、合并症与并发症及转归等因素，将相似病例分到同一组，然后决定应该给医院多少补偿。“。这里面没有体现病人的”社会贡献“或是职务。所以，这个系统的标准，大概率只能取全社会医疗水平的下限，是个最低的保障。但是治疗本身的差异，是客观存在的。那想要提升接受治疗水平，就还是需要想别的办法。或是说，掌握二次分配权力的人，需要想别的办法来给把这个资源分配出来。比如有些人，病情可以被认为很严重，需要尽力医治，而有些人，可能被认为并不很严重，只是需要忍一下。所以，目前已经实行DRG的地方，医疗有哪些问题呢？我们有哪些准备去避免这些问题？后世我们做了哪些准备去接受这些问题呢？

“不要担心贫富两极分化，财富分配应该以老百姓不造反为底线。”

呵呵呵，懂王的交易艺术：极限压迫

1、drg省钱是目的之一。但不是全部。

医疗的评价机制是一个大问题。如果医疗系统的评价只是被少部分业内专家把持，那么所有的医疗改革，都不可避免会产生一个特定的精英阶层，它们必然会寄生在整个体制之上，你必然会发现“你深恨它们，但是又离不开它们”。

所有简单的只是认为DRG是为了省钱才做的，未免太小看这次的顶层规划了。医疗评价才是大头，要不然，后面怎么搞薪酬改革，怎么对职称体系动刀子。

DRG肯定不完美，譬如其对新技术新治疗方案肯定是不友好的。但是DRG走在一条正确的道路上。就如华为变更研发体制一样，先僵化，再固化。资深研发人员对研发体制变更的抵制，犹如现在医疗前浪对DRG的抵制一样。

2、武汉医保改革那事吧，主要是医疗统筹。

譬如本来就不应该存在“医保个人账户”这档子事，这是个历史遗留问题。你可以查询武汉医保局对这事的解释。我是认同武汉医保局的。

3、“drg应该是增加了麻烦的”和“最终结果是患者多掏钱”，这种事情，不能做个案分析，原因我想不用解释吧。

这事得看宏观数据。你不能说，我/我朋友/我亲戚，某次住院“最终结果是多掏钱”了，就等于所有患者都多掏钱了吧。

“想顺便做点检查”这种事本就不应该由患者来提需求。即便真想做，可以去门诊做嘛，为什么要弄到住院部去做呢？你这不是为难住院医生么。

现在DRG卡得很死，“一次住院只能有一个主诊断”，这种合理吗，肯定对于部分患者来说是不合理的。但是逻辑上却没有任何问题。因为你不卡死，马上“过度医疗”和“分解医疗”就会呈现了。实际上，DRG执行过程中，“一次住院只能有一个主诊断”是非常正确的一件事情，敢说“几个都应该是主诊断的病情基本严重程度相当”的患者量是很少的，何况DRG给了5%的患者额度给医院/科室呢，你为什么不了利用好这5%的额度。

我们现在跟医生谈DRG，往往一开始，我就先问他们是怎么利用5%的额度的，问完了再来讨论具体案例。我发现问完之后，基本不会有医生再提所谓“一次住院只能有一个主诊断”的问题，因为他们心知肚明，这个额度完全够用了。

4、教培我就不多说了。其实有个自媒体土豆，我觉得他说的很对。稍候我找到他的文章发出来。

医疗反腐，与新的体制建立是同步的。

DRG三年规划，目前全国的三甲医院（中医类医院会迟一点）基本都已经开始了，2025所有的公立医院都会运行。

目前各种乱象少不了。但我坚信方向是对的。

5、反腐有利于健康的医疗生态的建立。

一个建立在提成与回扣上的利益链，怎么可能催生出新的医疗生态呢。

说反腐干翻了一票国内的厂商，我就觉得这逻辑感人。这个时候，更应该去找的是厂商的问题，而不是反腐的问题。譬如一个医药公司，销售费用占其收入的一半以上，你觉得这个正常么？不排除有的公司被连累波及到（譬如迈瑞），但是吧，在旧体制下，谁谁都逃不开，迈瑞也逃不开一些隐秘的贿赂的（区别只在防火墙更多一些而已）。

按既往的经验

耗材/试剂 的 医院收费（也就是定价，现在是0差价） = 医院的采购价。

医院的采购价 = 产品出厂价 + 回扣 + 经销商利润 + 各种经销成本（譬如税费、管理成本等等）。

所以一般来说，厂商基本不涉及回扣的（不做直销就很少有涉及的），经销商才是回扣的重点。但是吧，厂商会有营销费用，这里面，譬如请专家讲课、站台，直接跟专家做一些商务接洽（诸如什么临床啊，做诊疗指南啊），赞助学术会议啊，也就难免涉及一些腐败了。

至于比例，设备、耗材、试剂等等又不太一样。

至于医保及自费情况，那就更复杂一点了。

首先耗材/试剂，是否属于医保项目。如果是医保，那么是甲类还是乙类，还要看你是职工还是居民医保。有些地方医保还分档次，是否定点医院，不同定点医院级别报销比例不同等等。

如果涉及到住院DRG，那么医生/科室一旦DRG超标，还可能会转移费用（譬如本来医保的，想办法开成门诊不走医保的等等）。没办法一概而论。

去年底疫情放开之后，经济也没好起来，现在有人觉得，早知道放开了经济也不好，还不如继续封着呢。

其实去年就有人觉得，一直封着是怕解封了之后经济还是不好，暴露了真相。

现在差不多应验了。

这差不多也是现在北京上海仍然没有放开限购措施的原因。

万一放开了房价还是跌，经济还是差，那可就真说明不止是限购的问题了，而是更加根本的问题。

https://www.zhihu.com/answer/3163911803

「居民杠杆率已经干到了63.5%，接近美国的65%」

说句标题党的话：我不觉得医疗腐败应该怪厂家。你也知道厂商成本的一半是花在销售上的，说明这是一种生态，而生态必然有其存在的原因。就像公务员腐败，往往因为他们手握巨大权力又没禁住诱惑，我们往往也不把主要责任怪在“出钱办事”的人身上。

那么问题来了：造成这种生态的原因是什么？是厂家产品的同质化？是医院钱太多了？还是什么别的原因？现在的改革有没有改变这种生态？

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而对于治疗，我个人依然是持有怀疑的。我认同不能以身边统计学来判断患者的负担是否增大了，但我认为把一些有典型场景从各个角度推演一下是有必要的——无论是从患者还是医生角度。如果医生不认为“一个主诊断”是问题，那这政策又能省多少钱？我以前在住院部看到过人家的出院的病例，很多人都是一大堆毛病叠在一起，比例并不低；中国人真的躺到医院里的时候，往往身上都是一堆毛病了，也往往希望能一次折腾利索了。

我很难想象这项改革从大数据角度上对患者是更有利的，可能我去医院都是正规公立医院，对乱象缺乏认识。

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还有一个很大的担忧，就是无论是分级诊疗还是drg，这些政策似乎都在向美国模式学习。而美国医保体系在我心目中是一座巨大的屎山，我很担心我们在一步步靠近。

最近的新闻里，苹果对台积电都搞起了“只为良品付费”的压榨政策，过往的新闻里，也没听到太多关于台积电价格上的抱怨。

至于现在价格真正贵的AI芯片，像nvidia这样的业务，又是由长期的设计积累，以及生态所组成的，有相当的护城河。

消费电子这块，苹果的偏科芯片+软硬结合方案现在看起来很强，那个VR罩子上也搞了专用芯片负责融合，但这也是长期积累+生态的组合，也有相当的护城河。

我当然希望华为和中芯尽快赶超，我只是觉得这种赶超不会带来大家想象中那么大的经济影响。

简单的类比，DRGs好比寻找马克思社会必要劳动时间的解决方案。治疗方案具有地域、人体差异，而且随着新药、新治疗方案会不定时变化，因此基本不会有标准答案。

DRGs实际引入了一个制衡因素来解决这一问题:治疗方案的选择在于医生，医保的付费在于保险公司（医保局）。医生的超额利润迎头撞上医保的控制支出，形成不可调和的矛盾。国外保险公司为了保证自己的利润，当然会雇佣专业医护尽可能压缩治疗方案的水分，然后经过逐年博弈、细化，形成一套较为合理、具备与时俱进调整能力、水分较少的DRGs系统。

而在中国，其实施行DRGs的条件非常充裕:中国有50%以上不从事医疗的医学院毕业生（可作为医疗保险制衡力量）；中国有足够广度的地域，医药利益集团很难形成全国控盘（实际上医保的集采制度已经让药、械破局）；中国已经形成医药大数据，可以有效突破局部医疗利益格局。

就是先进制程甚至可以搞的慢一点，但类似28nm成熟制程对国内产业的保供更重要

芯片，登月，基建（水利）

另外，并没有放弃吸引外资的努力，最近一系列的政策吸引外资

，现有的金融体系，防水就是就地产，救大企业，根本放不下去，跟日本一个样，日本放水，越放，财阀扩张越快。底层越穷，根本是饮鸩止渴，我们现在在经济改革，金融系统没改革前，放水就是在摧毁经济改革的成果。