主题：聊聊医学伦理 -- 虽远必诛
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家园 送花欢迎回来，可为什么发争鸣争议呢？ 这么有益有趣的帖子，难道还会有争议吗？
家园 四柱 一 支撑医学伦理的是四根柱子，autonomy，beneficence，non-maleficence 和justice。
这四个理念，（不是理论）是支撑医学实践的基础。但是它们不是具体的行为守则（protocol）
先看autonomy，患者的自主性。这个也派生出另外一个非常重要的程序，就是inform consent，患者做为独立的个体是有权利选择合适，合理的治疗方案的。比如说坚决不输血。
这个理念的是基于人的基本权利--知情权和选择权。
给人看病，不同于修理汽车。当您修理汽车的时候是不需要告诉汽车本身，轮胎漏气，刹车不好。同时也不需要汽车同意。
人不同，人本身是对自己的健康负责的，同时人也是有判断力的。可以在足够量的信息基础上，选择自己认为是最合适。注意不是医疗工作者认为最合适。就像说刘帅选择不打麻药。产妇选择不进行，或者进行剖腹产。
在一定的前提下，autonomy 是可以被剥夺的。比如说精神病患者，强制戒毒。有的时候患者的autonomy 是可以被限制的，比如说给老年痴呆的患者加上restrant。
但是这些都是在autonomy已经通过法律的形式进行转移了。精神病可以是法院强制执行的，例如大家拿的灰狗事件。戒毒也是公安机关执行。对于老年痴呆的患者通常都是签署了监护权转移的文件，同时restrant需要医生，患者家属双方认可的。
以上剥夺或者限制autonomy都是因为安全因素，不让精神病上街砍人，不让吸毒者乱逛，防止老年痴呆患者跌倒，自伤，或者跑到高速公路上漫步，以前Auckland 医院就出过这样的事情。
在分析autonomy=inform+consent之后，希望大家认识到签字的重要性，和知情权的意义。
以前我给患者进行手术交待，尤其是农村患者基本上就是，自己看，不认识字就给他念一遍。那么多的专业术语，我不认为他们能够都明白。但是很少有深入的讲解。
但是当我在作为患者家属进行签字的时候，当我看到九个死亡，一个植物人的时候，真真正正的感觉到笔下面的分量。
所以建议大家在签字的时候不懂，---一定要问清楚。 你可以说不的。
同时医务工作者也应当将心比心，尽量的详细，耐心的讲解。这并不是基于形式，而是伦理的规定。
例一：89岁的老太太，NOF术后一定要回家。 医生反复解释，没有用，签字回家。再次骨折，死亡了。
为什么？因为医生询问了，谁可以照顾她----邻居，儿子（500KM）。
是否知道风险？知道，无所谓。
但是，医生没有告诉她，35%的80+的老太太NOF后一年死亡。 医生也没有了解到她坚决回家是因为没有人喂她的猫。
实际上，完全可以通过socialworker 就解决的问题，一定要付出生命的代价。
例二：医院都有一个是否进行CPR的选项，分成三档，1，进行，2，不进行，但是全力抢救，3，顺其自然。
这里一定要解释清楚选项2， 是用处CPR的一切手段。包括呼吸机，器官切开等等。
很多的人不选，就失去的自己的治疗时机。
先写到这里。
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家园 虽远回来了! 太好了!!
花!
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家园 二，DEONTOLOGY DEONTOLOGY，的原意是“对的”“适当的”“应当的”“责任”。通俗的解释就是循规蹈矩，不越雷池。
如果utilitarian 是看结果，看好处，那么deontology就是看责任，看规矩。
例如，患者外伤到急诊，医生发现患者酒后导致的外伤，在治疗的同时。需要告诉患者不能继续开车。
这个时候，如果患者听取意见，万事大吉。反之两种不同理论就引出不同的行为。
utilitarian会强制患者留院直到酒醒为止，还可能报警。因为这些会导致最好的结果，防止车祸，对患者和他人都有好处。但是这个行为会违反医疗工作的制度，严重的侵犯了患者的autonomy （自主性）。
deontology会详细的解释可能的后果，甚至联系患者亲友，报警？（没有足够的理由）。给患者打车？（感情没有那么铁）。不论如何是不会限制患者的自由的。虽然这么做不能达到患者和他人最大的好处，但是不违规。（不求有功，但求无过）。
deontology也分成act和rule两种，同utilitarian一样。
rule deontology 是完全依照规章制度办事情。这个让我想起来候耀华的一个小品的内容，“就是你这个肚子是透明的，我也要把票根撕下来！”
act deontology 是严格遵守制度，但是在制度之内尽最大努力变通，来达到一定目的。“上有政策，下有对策”。
看一些例子：
例一：患者NBO （nil by mouth）禁止食水。rule deontology会什么都没有给患者。
act deontology，也不会给患者吃喝，但是会考虑用脱脂棉沾蒸馏水，生理盐水滋润患者的口唇，牙龈。
例二：患者禁止吸烟，可以变通为闻一闻香烟。
例三：（实例）去年在奥克兰非常出名的患者回家，需要24小时BIPAP氧气供应。因为欠电费被暴力停电，家属穷（不穷也不用欠电费了），叫不起ambulance，导致患者死亡。。 这里要讨论的不是电力公司，是第一次让患者出院的问题。
这个患者，我非常熟悉，以前曾经是我的患者。type II呼衰，CCH 全心衰，肾衰，严重的obesity。 根本无法自理，家里面还有五个孩子，需要她照顾。
在出院之前，是家属强力要求出院，院方知道有风险，不建议出院，但是患者签字保证承担责任。没有办法就让她出院，强调要24BIPAP。
理论上讲也没有问题，但是根据墨菲定律，坏事总是在最坏的时候出现。多种因素导致患者死亡。仅仅四十多岁，还有很多未成年的孩子。
医院用的就是rule deontoloy。 签字走人。没有充分考虑到可能的风险，在体制允许内，进行变通，达到最好的结果。
utilitarian偏重主观判断，比如说上一篇的护士长认定谁有价值。关注结果。
deontology偏重客观制度，比如说需要患者签字出院。关注的责任。
两种理论没有高下之分。
但是考虑到医疗实践的特殊性，act untilitarian是不被接受的，太主观，而且不能保持一致性，连贯性。
rule deontology 也不是非常提倡的，因为人终究是复杂的有机体，不是简单的汽车，手电筒。而且规章制度都有明显的滞后性。
因此，act deontology 和rule utilitarian 是比较提倡的，也是临床使用比较多的。
用上一次，国内产妇的例子来看，院方没有签字就不手术，一定是deontology的思维模式。但是尽了一切的非手术方式抢救产妇，这是act deontology 的应用。
当然也可以认为是rule untilitarian。 用了能够达到最好结果的一切手段（ICU，抗感染）。但是还是没有简单的直接手术。（虽然大家都认为，应当收入，但是如果没有签字同意就手术，出现意外，就无法交待。不要以为意外的概率小，发生了就是百分之百。）
这两种理论，就像武侠小说中的剑宗，气宗，内功，外功一样。没有绝对的对错，而且也是非常概括性的分类。
下次讲讲医学伦理中的四柱理论。
家园 不懈努力终于收获 感谢好文。也送你一宝。
恭喜：你意外获得【通宝】一枚
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连着出2宝。
家园 当初兄弟我就是因为这个伦理问题放弃医学志愿的 高中毕业报考大学，作了充分调查，第一志愿准备报考一所医科大学临床医学专业和儿科学专业，就是受不了这个刺激，加上我是一个完美主义者，事事追求完美，医生总会遇到自己治不好的病人，所以在递交高考志愿表的最后一秒钟，自作主张把医科大学换到第二志愿，并随便在招生目录上找到一个工科大学作第一志愿，最后与医学失之交臂。
不过当时自己还没有“医学伦理”这个概念，只是模模糊糊地觉得医生的压力和责任很重，不敢尝试。
家园 花一下！ 嗯，继续接受医学知识的科普。
家园 虽远在英国吧 好像只有UK的人说NBO， 其他人多说NPO
家园 hua