主题：聊聊医学伦理 -- 虽远必诛
家园 聊聊医学伦理 生老病死，人生百味，是任何人都无法逃避的，因此关于医学伦理的话题也是无法逃避的。
从人工流产到安乐死，从公费医疗到私人服务，任何一种医疗活动都有医学伦理的成分。
今天先从最近本的两种理论谈起，谈到哪里算那里。
在开始前先，聊一聊“伦理”ETHICS。 伦理不是法律，是一种道德规范。因此无所谓对与错。很大的程度上是大多数同业者之间的行规。当然如果伦理同法律冲突，还是以法律为准。比如，离职通常就是给雇主一个PAYMENT CYCLE 的NOTICE，但是有的雇主就TNND要求特殊的周期，比如4周，6周等等。但是人家在合同上写需要 MUTUAL AGREEMENT，就是双方同意，它不同意你两周，你就干瞪眼。这就是伦理同法律的不同与冲突。
现在看看医学伦理最基本的两种理论，UTILITARIAN 和 DEONTOLOGY。
UTILITARIAN （实用主义）"the greatest good for the greatest number"。比如修高压输电是对于大多数用电的人最好的，因此就可以不用考虑高亚电线周围的居民的健康。
UTILITARIAN 通常分成 RULE 和 ACT 两种方式。
RULE UTILITARIAN，是在行动之前遵守一定的规范，比如说医生不能杀病人，医生要对患者讲真话，等等等。
ACT UTILITARIAN，则是相反，行动的唯一目的就是达到行动者认为的最大的好处（GOOD）。比如说，我认为你兜里的钱跑到我兜里是最好的，所以我就可以用一切手段来达到这个GOOD。
现在看看在医学实践中是如何应用这两个理论的。
例一：产妇大出血，失去知觉，不输血就得“买单”，搞不好还可能“一尸两命”。没有任何患者家属在旁边，怎么办？您当然说，输血呀！这还用问？
且慢，产妇是某宗教的信徒，严禁输血。
人命重要？信仰重要? 鱼和熊掌不可得兼。
鱼和熊掌不可得兼。
按照所谓的常人常识，当然救命要紧。这就是典型的 ACT UTILITARIAN。
结果会是什么呢？
这个是一个真的医疗事件，产妇和她丈夫向法院起诉，最终获胜。医生吊销执照，医院赔偿巨款。
因为产妇和她丈夫认为她的精神纯洁性远远比生命更重要。在她不能自己做决定的时候给她输血，就是对她精神纯洁性的玷污，是一种强奸
。（具体的内容远远比这个复杂，还有政府参与在内。）如果您说不给她输血，那就是-------------见死不救。 具体应该怎么做？以后再说。
例二：UK一个护士长，被起诉，因为她连续杀了四个老年患者。最后被手下的护士举报。
这个老姐的工作原则非常清楚，如果能治的，好了赶快出院。 不能治疗的，赶快换地方去----太平间。
原因就是NISH没有足够的病床。有限的资源应当用在最有用的地方，不能治疗的就应当给有治疗价值的患者腾地方。
她用的也是ACT UTILITARIAN。------------------ 她现在还在监狱里面反思呢！
例三，前一段国内非常轰动的产妇没有人签字无法手术，"一尸两命", 这回是真的了。
这里医疗机构用的就是 RULE UTILITARIAN。
最为典型的ACT Utilitarian 就是二战纳粹德国，消灭残疾人，犹太人，吉普赛人等。
现在比较有争议的是euthinatia， 目前荷兰是合法，但是看形势会有更多的国家合法化。
先写到这里。下次谈谈DEONTOLOGY。
通宝推：不打不相识,
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家园 不知道虽远大夫现在还在不在，现在确实需要讨论讨论医学伦理 - 复 聊聊医学伦理
家园 远大夫您是什么人哪 先灭中医，再砸西医，现在又冲向了医学伦理；各个领域都有涉猎，真是大家风范。令小的们佩服的不是一点半点的。
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家园 最后一个柱子，公平justice 曾经有一位岳母对女儿女婿说，我这个人没有其他的优点就是公平。她把钱都给自己的儿子，然后让女儿女婿出钱，还美其名曰，为你们好。（好像是生于忧患，死于安乐的意味。）
好了看看，如何达到公平--justice。
首先世界上没有绝对的公平，就像绝对零点永远达不到一样，想起来韩寒写的零下几千度，寒一个。
第二，达到公平的过程就是分配利益的过程，就算枪毙也是一个利益分配的过程，没背枪毙的就是好的。
第三，公平很大程度上是一个期望值同实际所得之间的差异，所谓不患贫而患不均。
先看看关于分配的集中理论，或者方法。总体上说有四种。
第一：平均分配，equal share，就是每个人同样多的份儿。从现在开始用分大饼为例子。一个饼，十个人，每人10% 就是equal share， 是否公平就仁者见仁，智者见智了。
第二：按需索取，demand dependent，嘿嘿共产主义了。好像目前这个比较难，尤其在物质没有加大富裕，人欲无涯的年代，就是一个大饼，可以喂饱500个人，参看圣经。
第三：按劳取酬，contribution dependent，就是干的多了，吃的多，大饼的例子就是，一家之主，干活多，（挖煤的）吃80%，剩下的老婆孩子吃20%。 按罪过罚钱是一个意思，正贡献同负贡献的关系。
第四：自由市场，free market，就是谁出钱多给谁。
大饼的例子就是，切十份，拍卖。钱多得吃的多。
目前，中国，美国主要是free market 医疗保健系统，
福利国家，较多的大锅饭，equal share，加上一部分，demand dependent。比较少的实行contribution dependent，可以参照以前不同级别享受不同待遇。
下面是一个大家讨论的例子
待续
本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 关于公平理论 不知能否再补充一种，罗尔斯的公平理论，争取提高社会中福祉最差的成员的生活，简单说就是maximin，目标是把最小值最大化。
有时候由于初始水平不一，均分蛋糕不一定让每个人一般好坏，而Rawl's theory of justice着眼于实际所得的差异，尤其是最底层的那部分。
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家园 四柱 第三 不做坏事non-maleficence。 非常好说，非常容易理解，但是比较难做。为什么？因为坏事是不好界定，同时这条同第二条作好事有的时候是冲突的。
先看看如何界定坏事？
先看例子
一：看病不收费。好事，还是坏事？很多人都说当然是好事情了，治病救人，救死扶伤，现代的活菩萨呀。但是在code of conduct 上清除的写明，你会有大麻烦的！为什么？因为在出现争议的时候这个就证据，你出了医疗事故所以没有要钱！死得很难看吧。
二：患者跌倒了，马上搀扶她起来。好事，还是坏事？扶老携幼是文明传统嘛？但是如果她有任何的问题，心梗，中风，您这么一扶救可能给她送上去阎王爷的列车了。因为人体有保护性反射，跌倒的时候通常是保护性体委，如果不能动，您最好别动她，让专业人士来。尤其不要围观，因为围观会影响空气流通，可能您不看还好，一看就没气了。
三：患者有困难行走，给他提供轮椅。帮助残障人士，助人为乐是好事。但是患者很可能是在一个关键的时期，如果经过自己的努力，科学的指导，克服自己的心理，生理的困难，可能会获得一定的行走能力，比如说拄拐，但是直接给轮椅，那就一辈子做轮椅吧。
四：患者细菌感染，要求您给最好的抗生素，不差钱。生命重要，不能人没了，钱还剩下了。患者有钱，有愿望，你是否就给他最好的抗生素。给可能会好，（可能还有提成）。曾经见过感冒给开先锋必，UTI直接给上阿齐霉素的。
现代医疗实践中一个比较严重的问题就是抗生素乱用。MRSA大家一定都听说了吧。它就是所谓的抗生素筛选的产物。大量的使用高档抗生素导致敏感细菌都消失，剩下的都是酒精考验的战士了。尤其在医院非常危险，进去手指头切了一个小口，出来没有一条胳膊的常有。
好了现在看看，作好事同不做坏事之间的矛盾例子。
一：一位COPD的老太太，在康复锻炼中，自己说强度太大。拒绝继续进行。您作为康复医生发现，她的指标非常稳定，没有明显变化。
这个时候，做好事的原则就应当鼓励或者push她因一步锻炼，因为会有明显的好处。
不做坏事的原则就应当停止，因为患者自己的主诉不好，可能是有其他的并发症了，进一步锻炼会有风险。
何去何从？
二：在产房，产妇说疼痛严重，没有力气，希望能进行剖腹产。
作好事，不能剖腹产，因为对产妇，胎儿好处多多。
不做坏事，尽快的结束产妇的痛楚，家属的焦急（家属通常比产妇还痛苦）。
该怎么呢？
三：急诊，醉酒的患者，情绪激动。（要带着缝针去找刚才的电线杆子拼命去！）
您是医生，做好事就不要让他走，否则会伤害的自己他人。
不做坏事，要让他走，否则患者情绪激动，会有过激行为，同时对伤口恢复不好。
（还是报警叫警察的好）
所以伦理的问题都不是铁板钉钉的黑白分明的。
您左右都有理，但是要同大多数的从业者，社会舆论一致。这样才会在伦理实践中无往不利。
当然如果是黑白分明的就是法律问题，不涉及伦理。
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家园 @.@! "曾经见过感冒给开先锋必，UTI直接给上阿齐霉素的。"
我上周一天早晨起来嗓子红肿疼痛 张开嘴几乎说不出话 自己估计是严重的咽喉炎 到了药店描述症状后 药店推荐青霉素 我说过敏 然后推荐某中药 我拒绝 最后买到一盒阿奇霉素片 6片18元
嗓子发炎吃阿奇霉素算是滥用抗生素么？常规的治疗手段应该是什么？
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家园 看的我都头大了 不知道那些做事的医生，头会不会大。。。
花一个
得了宝
- 复 四柱 第三
家园 医生的选择和病人的选择 哪个优先的问题。是拥有专业知识的医生替病人考虑得周全还是病人自己的决定最大？
在我看，在几个矛盾的例子里，医生和病人的选择都是出于各自主观的“为病人好”，而得到的是对立的结果。一般我们认为人对自己的身体有最大的控制权利，但还是有例外的时候：某人失去了或尚未具有理性选择的能力，比如小孩（怕痛不要打针，结果还不是一针不少），比如瘾君子（那才叫强制戒毒），由此推，醉酒丧失理性的也应该包括在内。就是虽远大夫之前提到的autonomy转移。
比较难断的是中间的灰色地带：人的理性选择也不是一成不变的，有时候不同情况下还会作出完全矛盾的选择（所以才有“后悔”一词）。举例子说，某人在办公室时的理性选择是午饭不吃冰激凌，减肥。但不幸的是，如果她\他已经站在冰激凌柜台前面，那时的理性选择一定是“来一个”，没办法的，别否认。那也不是没有办法，一个解决办法叫做pre-commitment,比如去吃午饭的时候就选择不提供冰激凌的用餐场所，回避这个矛盾。“悬梁刺股”也是一种commitment。
容我说说产妇的例子。我觉得为了避免出现这种两难局面，可以通过之前的commitment解决：术前就告知产妇及其家属这种可能，让她和他在之前，而不是痛苦煎熬的时候，做一个比较理性的选择，麻还是不麻。而且强调此时的选择最大，不能在术中override，除非意外情况出现。
至于老太康复训练的矛盾，我觉得还是知情同意咯，因为这里很少牵涉理性缺失的情况。由于涉及一些不确定性，除了常规指标，即使医生也需要了解其他并发症的可能性才能做出合适的选择。
家园 不同情况、不同选择。 这篇分析比较到位。医患之间的关系复杂。总的来看，如何治病，还是医生方面的话语权更大。
恭喜：你意外获得【通宝】一枚
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家园 确实写得太好了。做医生也真不容易 献花。
- 复 四柱 第三
家园 写得太好了 逐篇上花。
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家园 四柱 第二 做好事（不是好人好事）beneficence， 就是在医疗实践中要做好的努力，达到好的结果，比如延长生命，提高生活质量等等。所谓的治病救人，实行革命的人道主义。
例一：癌症患者，晚期的疼痛非常明显。要止痛就要给强力的镇痛药物--比如吗啡。按需给与就是做好事了。
例二：患者呼吸困难，需要更多的氧气。提高输氧的比例就是做好事。
例三：患者大失血，休克，需要输血。进行输血就是做好事了。
但是这些例子都不是绝对的。
例一，大量的，长期使用吗啡副作用非常大。成瘾性也会导致吗啡的效价下降，就是需要更多的吗啡来镇痛。严重的可以直接导致死亡。这个是安乐死的常用方法。
例二，患者缺氧，需要提高血液内含氧量，单单提高输氧比例是不够的，相反肺气肿二型呼衰的患者，给高氧反而会导致呼吸抑制而死亡。
例三，以前讨论过，对于某些宗教来讲，输血比杀了他们还严重。
因此“做好事”往往会得出坏的结果。
但是“做好事”还应当是医务人员的基本操守。
下次谈谈做好事的另一面， “不做坏事”non-maleficence。
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家园 四柱 第一 虽远必诛 2009-03-28 00:01:03
支撑医学伦理的是四根柱子，autonomy，beneficence，non-maleficence 和justice。
这四个理念，（不是理论）是支撑医学实践的基础。但是它们不是具体的行为守则（protocol） http://www.ccthere.com/thread/2091215
先看autonomy，患者的自主性。这个也派生出另外一个非常重要的程序，就是inform consent，患者做为独立的个体是有权利选择合适，合理的治疗方案的。比如说坚决不输血。
这个理念的是基于人的基本权利--知情权和选择权。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
给人看病，不同于修理汽车。当您修理汽车的时候是不需要告诉汽车本身，轮胎漏气，刹车不好。同时也不需要汽车同意。
人不同，人本身是对自己的健康负责的，同时人也是有判断力的。可以在足够量的信息基础上，选择自己认为是最合适。注意不是医疗工作者认为最合适。就像说刘帅选择不打麻药。产妇选择不进行，或者进行剖腹产。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
在一定的前提下，autonomy 是可以被剥夺的。比如说精神病患者，强制戒毒。有的时候患者的autonomy 是可以被限制的，比如说给老年痴呆的患者加上restrant。
但是这些都是在autonomy已经通过法律的形式进行转移了。精神病可以是法院强制执行的，例如大家拿的灰狗事件。戒毒也是公安机关执行。对于老年痴呆的患者通常都是签署了监护权转移的文件，同时restrant需要医生，患者家属双方认可的。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
以上剥夺或者限制autonomy都是因为安全因素，不让精神病上街砍人，不让吸毒者乱逛，防止老年痴呆患者跌倒，自伤，或者跑到高速公路上漫步，以前Auckland 医院就出过这样的事情。
在分析autonomy=inform+consent之后，希望大家认识到签字的重要性，和知情权的意义。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
以前我给患者进行手术交待，尤其是农村患者基本上就是，自己看，不认识字就给他念一遍。那么多的专业术语，我不认为他们能够都明白。但是很少有深入的讲解。
但是当我在作为患者家属进行签字的时候，当我看到九个死亡，一个植物人的时候，真真正正的感觉到笔下面的分量。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
所以建议大家在签字的时候不懂，---一定要问清楚。 你可以说不的。
同时医务工作者也应当将心比心，尽量的详细，耐心的讲解。这并不是基于形式，而是伦理的规定。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
例一：89岁的老太太，NOF术后一定要回家。 医生反复解释，没有用，签字回家。再次骨折，死亡了。
为什么？因为医生询问了，谁可以照顾她----邻居，儿子（500KM）。
是否知道风险？知道，无所谓。http://www.ccthere.com/thread/2091215
但是，医生没有告诉她，35%的80+的老太太NOF后一年死亡。 医生也没有了解到她坚决回家是因为没有人喂她的猫。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
实际上，完全可以通过socialworker 就解决的问题，一定要付出生命的代价。
例二：医院都有一个是否进行CPR的选项，分成三档，1，进行，2，不进行，但是全力抢救，3，顺其自然。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
这里一定要解释清楚选项2， 是用处CPR的一切手段。包括呼吸机，器官切开等等。
很多的人不选，就失去的自己的治疗时机。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
先写到这里。