主题：【讨论】给危机重重的大医院胡乱支几招 -- 往前走
家园 【讨论】给危机重重的大医院胡乱支几招 最近发生了不少针对医生的暴力伤害事件，有砍脑袋的，有割脖子的，有泼硫酸的，还有拍板砖儿的。让人看了心情非常沉重，忍不住去卫生部网站翻了翻统计数据外链出处，看着看着，发觉这些残忍的事件、尖锐的矛盾，并非是普遍的存在。数量庞大却不起眼的基层卫生机构，贡献了约62%的门诊服务和25%的住院服务，在这里，要非常感谢基层卫生服务人员。略感宽慰之余，集中发生在发达地区大医院里不断升级的医闹现象，还是得想法子解决。我不是专业人士，目前也没有研究调查的条件，凭点感性认识胡乱写写，希望能抛砖引玉吧。
缓解医患矛盾，从管理者的角度，有以下几点可以考虑：
1.在当前，依法从重从快处理针对医生的暴力伤害事件。无论出于什么动机，恶性暴力都是要高度警惕严肃处理的，况且近期类似案件频发，可以说已经出现了某种示范效应，必须及时刹住车。检察院和法院不能因为医生或医院可能对患者的痛苦负有这样或那样的责任，就想在一个案子里同时伸张两种正义，这只会适得其反，使双方都不能甘心。让刑事案件归刑事案件，医疗责任事故归医疗责任事故。和稀泥的做法，后患无穷。
2.医疗责任事故鉴定以医学会为准，案件审理不要拖。许多人对医学会的鉴定有争议，觉得医学会肯定偏帮医生，但是又找不出另一个既有资质又跟医学界无关的机构来做鉴定。与其今天听这个原告的，明天听那个原告的无休止扯皮，不如通过法庭审理的质证过程去确立医学会鉴定结果的权威性。很多事情吧，没做之前，人们七嘴八舌让你无所适从，往往真决断了，只要能保持一贯，纷争反而很快平息。而且也可以想些办法来显示公正，比如鉴定委员会要派个代表来出庭，或者本地的医疗事故由本地法院提交上级法院指定外地的医学会去鉴定，等等。总之，尽快给医患之间的责任争议开辟一个出口，哪怕开得不是很漂亮呢，也比一直塞到爆要强些。
3.发展医疗责任商业保险，或建设医师互保体系。目前国内的医疗责任险不发达，一方面医生和医院对医疗责任事故高额赔偿很头疼，另一方面不管患者有理没理，常常是“会叫的孩子有奶吃”，造成医闹现象愈演愈烈。如果有责任险，医生和医院就不会太恐惧，患者能及时得到可预期的补偿，就不会用过激手段去叫价。不过商业险也有商业险的弊端，比如美国的责任险很发达，可是高额的保费最终也转嫁到患者身上，造成美国看病出了名的贵。而且新的商业险种，要发展起来也不是一天两天的事，因此，可以先考虑建立一种医师互保的机制。有点像新农合，大家都交一点点，如果某人出事，可以拿出一部分来赔付。互保机构可以几个大医院一起搞，或者卫生局出面，市级组织起来也好。财务计算上尽量简单，一共多少医生，每人每年交多少，一共多少钱，然后拉一个大致的单子：A类情况赔付多少，B类情况赔付多少......并且能公开查询到，这样患者、律师、法院心里都能有个数。也有可能某些情况法院判下来多于这个单子上既定的数目，那么多余的部分由责任医生和医院自己另想办法，多少也算是减轻了一些负担，也就可以了。
4.开展实名预约挂号，改善诊疗气氛，减轻医生压力。实名预约同样可以通过上网、打电话，或去挂号处排队实现。挂号时不需要出示证件，只要把患者的身份证号码或医保卡号码打印在挂号单上，见医生时同时出示挂号单和证件即可。号贩子能刷外挂，能占线，也能雇人排队，但是没有证件信息就没法挂上号。把号贩子请走了，患者和家属的心情能舒畅一点。每个号都有具体的预约时间，患者如果预约挂号成功，就不必一直憋在医院里，按时到就行，这样心情又好了一点。每个号默认的诊疗时间是15分钟，其实很多病人的诊疗时间用不了这么长，但是这样安排的话，医生就没有必须赶紧看完的压力，病人也没有等了很久却被匆匆打发的愤怒，双方的心情都会稍微放松一点，这样诊疗时气氛就会友好一些。对疾病的认识，对预后的期待，双方有时间去彼此理解并达成一致，如此就能避免许多不必要的误解和仇怨，患者的心情又好了一点。与此同时，医生一天门诊平均看三十多个病人，中间如果某位病人看得比较快，也就有时间倒杯水、上个厕所、做个眼操什么的。工作量正常了，病人也不打人了，虽然工资还是不高，但总算是没有生命危险了。
预约挂号，当然也有不好的地方，患者等待的时间变长了。本来医生一天看一百多个病人，几分钟就结束一次问诊，虽然挂号很困难，但是比较快就能见到医生。如果按15分钟一个病人去预约，挂号容易些了，但等待的时间可能要变成目前的三倍到四倍。值得不值得，医生和病人，双方都可以再思考。
目前基本就想到以上这些。至于提高服务收费，破除以药养医什么的，就不多说了。现代医学的诊断和治疗方式决定了它无论如何都是便宜不了的，从药里收钱，还是从服务里收钱，里外里，到最后都差不多。又想医生牛，又想条件好，又想免费，又想不用等，这样的美事，当今世界还未见到。如果哪一天中医触底反弹大行其道了，医疗服务的乌托邦才有希望吧
不过，不管什么时候，不管什么境遇，人都应该保持善良才对
乱弹一篇，欢迎批评指正。
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补充，昨天急急忙忙地忘了写：
5.免费提供心理疏导，服务重症患者及家属。医生护士值班看顾各床位，已经十分辛苦，对大多数患者，尤其是重症、绝症患者及其家属的精神需求往往难以顾及周全。必须承认，很多病，人类现在还治不了；必须明确，治疗的目的是提高患者的生存和生活质量。这两点一结合，问题就出来了。对于很多重症患者来说，如何面对肢体的残疾，如何面对死亡，都是很紧迫且严峻的。通常患者这时心理上极度依赖家属，但是家属一方面要全方位的照顾病人起居，一方面又要面临亲人患病这种重大变故，心理上压力往往比患者本人更大。从人道主义的角度出发，也从减轻医患矛盾隐忧的角度出发，免费、主动地从精神上给患者和家属提供支持是非常必要的。能聘请有心理咨询经验的专业人士最好，聘请不到，有身体状况允许，愿意发挥余热的退休医生也很好。心理疏导的核心是“倾听”，只要能管住自己指点江山的冲动，以理解、体贴的心态让对方无压力地诉说，效果就会很好。最重要的，患者和家属能抒发郁结，积极、平和地面对困境，将能极大地改善他们的生存状态，相信这对大多数医务工作者来说，也是一种宽慰。
家园 全国人民都是医改专家 都有一套理论。你的一些想法不错，不过估计很难实现，为嘛呢，因为医生太少了，尤其是所谓的专家，好医生太少了，这是稀缺资源，不能满足大家需要的。所以矛盾还会长期存在。
家园 我上面尽量提一些不需要投入太多钱的办法 人力方面的问题确实很突出，但如果医患关系继续保持目前的紧张局面，患者对住院医和年轻医生严重不信任、零接触，导致新的医生得不到培养和锻炼的机会，而已有的专家和好医生加倍超负荷工作，最终还是双输。
家园 贴一个新闻，自我安慰下 卫生部联合警方严打在医院烧纸钱设灵堂等行为外链出处
通告指出，公安机关要会同有关部门做好维护医疗机构治安秩序工作，依法严厉打击侵害医务人员、患者人身安全和扰乱医疗机构秩序的违法犯罪活动。通稿明确，有下列违反治安管理行为之一的，由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的；
在医疗机构内寻衅滋事的；
非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的；
侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的；
在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的；
倒卖医疗机构挂号凭证的；
其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。
据悉，本通告自今日起施行。
希望这是一个好的开始。
家园 路线是个纲，纲举目张 当前医疗领域的乱象，是错误的医药路线导致一系列矛盾的集中反映。
医疗事业和家电企业不一样。家电企业，卖出去的越多越好。医疗事业，是人民群众生病越少越好。利润驱动的生产和管理方式对家电业是适用的，而对医药卫生是不适用的。但是现在把医院也搞得要追求利润，那医生当然要以自己收入最大化为目标，而不是治疗最有效、最安全为目标了。
家园 实名预约很好，而且已经在实行了。 家园 可否详细谈谈实行的情况？
家园 以医学会进行医疗责任事故鉴定恰恰是产生问题的地方 “以医学会进行医疗责任事故鉴定”是由一个部门法规《医疗事故处理条例》制定的，却凌驾于法律系统之上的奇怪的制度。说它凌驾于法律系统之上，是指对医患纠纷的判定，本来是法庭的职责，却由医学会替代了，法庭只是根据医学会判定执行相应的法律条款。
另一个产生问题的地方是：
在第二部分比较法庭前（外）程序时，我们发现现行的《医疗事故处理条例》只相当于法庭外程序，但条例规定的医学专家鉴定组却具有双重功能：既要判定医疗事故（第三章），又要作为行政处理的依据（第四条）。由此看来，《医疗事故处理条例》赋予卫生行政部门双重职能：解决医疗事故纠纷和执行医疗行业行政管理的职能。然而，解决医疗事故纠纷和执行医疗行业行政管理是两个不同的职能，通常分属独立的、不相关的运作体系。虽然这两个职能都涉及使用医学专业知识和医学专家，但它们的基本点不同，特别是对有关患者损伤的考虑。调解医疗事故纠纷的职能就是要确定造成患者损伤的责任，其关键是判定过失行为及其与患者损伤的因果关系。医疗行业行政管理的职能的目的在于及时发现医疗行业内的问题并进行改进，以提高医务人员的素质及医疗服务质量。因此行政管理的职能集中在医务人员的违规行为，患者的损伤只是参考的因素。另外，在卫生行政部门执行行政管理职能时，虽然需要组织医学专家进行鉴定，也仅仅是从医学专业的角度对已发现的医疗事故或可能引起医疗事故的医疗违规行为进行分析，并不过多考虑其它因素可能对患者造成的损伤。因此对于判定医疗过失行为与患者损伤之间是否存在因果关系有很强的专业偏见。医疗事故纠纷是有关患者损伤责任的民事纠纷。卫生行政部门虽然是医务人员直接的或最高的行政上级，如果被授予解决民事纠纷的权力，也会产生很多问题。首要问题是卫生行政部门的权限被扩大了，在实际运作中必然与司法部门的运作相矛盾。从另一方面看，如果卫生行政部门没有被赋予全部的解决民事纠纷的法律权力，也不可能很好地解决医疗事故纠纷。另外，很多显而易见的医疗行业行政管理职能的运作起始于医疗服务中出现的患者损伤，这也是容易将解决医疗事故纠纷和执行医疗行业行政管理这两个不同的职能混淆在一起的原因。在医疗损伤出现后，医务行业通常要从内部对所发生的事件进行调查并采取各种改进措施，一般是在医院内的同行评审（Peer review）和有关卫生部门的行政处理两个层次上进行。我们在以前的文章中已经介绍了美国的法律对同行评审的规定。国内的《医疗事故处理条例》第十三条的要求也相当于同行评审：“医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。”而高一层次的行政处理则由医院所在地的卫生行政部门负责，委托独立的医学专家组进行鉴定，并依据鉴定结果做出行政处理。为确保达到同行评审的目的，其调查的内容和结果应该保密。但中美两国的法律对同行评审调查的内容和结果的机密性处理方式不同。在美国，这种保密性是受法律保护的。即使在法庭上，患者一方和法庭也无权从同行评审部门强行取得调查的内容和结果。美国的同行评审的运作程序与医患之间的医疗纠纷的解决过程也不发生关系。由于调查的内容和结果保密性是受法律保护的，所有参与者可以自由地、不受限制地从各个专业角度进行分析，有利于提高医疗服务质量。因此，法律上规定同行评审的机密性也是对当事医务人员的一种保护机制。《医疗事故处理条例》没有明确规定保护同行评审的内容和结论的机密性。虽然在实际当中，很多医院都进行院内同行评审并当作内部的机密而不公开。但条例规定了医疗事故的医疗过失行为报告制度。当医院上报后，上级卫生部门按条例进行调查并主持医学鉴定，其结果是公开的。而且与解决医疗纠纷的程序重叠，调查的内容和结果的机密性也就不存在了。
家园 医患矛盾的本质是啥？ 周日跟医生朋友聚会了
聊了聊这个医院里的事情，现举出一些特点如下：
一、大医院的患者平日里都是爆满的
二、大部分基层医生都是超负荷工作的
三、大量的医学专业毕业生都难以进入大医院工作
从医生角度分析，出诊就面临繁重的工作，医院规定出诊时间内医生都必须完成一定的工作量，比如说一上午每个出诊医生都必须诊完四五十个病人，医生们只能压缩每个病人的诊治时间为两三分钟左右；
从病人角度分析，大医院人满为患，挂个号都得凌晨甚至前一天晚上就去排队抢号。好不容易抢个号去看医生，结果三两分钟就被打发出来了。
这种情况下，矛盾自然就有了。
另外一种矛盾是：大医院明明很缺医生，却不愿意从外面招人。据同学讲，医院的护士都不够用。而年年都有大量的应届医学毕业生根本没有可能进入大医院上班。
如此分析，医院竟是以少量的医生来维持如此火爆的场面，这个让我想起了资本家剥削劳动者剩余价值的理论了。
医患矛盾，本质应该是被隐藏起来的剥削。
通宝推：方解石,家园 也不是全是剥削的原因 医院每年都招人的，招多少，需要科室、医院综合考虑。医院是按照床位数计算人数的，因为招进新人需要发工资、奖金，如果科室床位没有增加，收入不会增加，科室就没动力增加人手。道理很简单，人多了分的钱就少了。还有一个原因就是，新近人员太多，还要面临升职称等问题，很难解决。一个科室不可能都是中高级职称，那样就没人干活的了。
护士这个问题都是老问题了，护士收入低，劳动强度大，流动性也很大，没有不缺护士的医院。还有就是科室、医院希望节约成本，自然希望越少越好。
现在三级医院要求新近人员必须是硕士、博士，刚毕业的本科生自然进不去。还有就是现在一流的医学院校是研究生教育为主，本科为辅，本科招生规模很小；而一些普通的医学院校是大量扩招，有些不知名的学校招生规模达到数千！毕业生太多，严重供过于求，同时质量下降严重，大医院进不去，小医院又不愿意去（有时候更难进去），你说怎么办？
现在一些学科如妇产科、儿科风险大、收入低，纠纷多，很多人不愿从事这个专业。加上现在医学院校取消了儿科专业，学科后继无人，很多三级医院甚至取消了儿科和产科，小孩看病全部集中到几个儿童医院去，看病容易了才怪。
家园 归根到底钱让药厂和医械厂赚了，是分蛋糕问题 现在上一次医院，自费的话确实是不小的负担。但医院预算为什么还是如此紧张？
归根到底，是资本家用药厂医械厂的超额利润吃掉了医生的收入，老百姓还没有得到好的治疗。
医患关系问题，是蛋糕如何分的问题。
家园 药厂医械厂某种程度上把他们的超额利润 通过给回扣的方式，再分配给了医生。说到医生的实质收入，并不能说很差，特别是一级和二级医院的医生，很多时候是科室主任负责收回扣和红包，然后分配给其他医生。从这个意义上去看，医生依附于药厂和医械厂，患者算是外人。反过来，药厂和医械厂也依赖于一线的医生大量合理或不合理地使用它们的产品来获得利润，彼此间的竞争从患者这个终端提前到了医生这个中介环节上，提高生产效率和进行产品研发的动力几乎可以说没有。抗生素的滥用和昂贵进口药的不得不用，都是这个恶性循环的结果。
通过提高技术服务费用来保证医生在合法合理条件下的收入，是必由之路。但我看网上的舆论，这种做法似乎不为人们所乐见，觉得钱花在药上还是医生上没有分别，除非完全免费，否则都是万恶的体制问题。这种观念如果转变不过来的话，那大家就只能继续这么扛着了
