主题：说一个医药相关近况的细节 -- 葡萄

除非你不在这个体制内。

被各级流通者隔断的生产者和消费者对自身生产或使用的产品市场信息或价值信息被人为阻断，信息不对称必然导致竞争优势被掠夺，自然有利于流通者形成垄断的比较优势。以农产品为例看得更清楚：

1、早市逐步被取消，要求各类农产品市场规范化，只能进入规定的摊位市场或超市；

2、农民应季进城销售农产品的行为被阻断，即使冒险进程还有城管大棒；

3、农民的第一手价格信息至此被垄断，市民只能通过流通环节购买；

4、农民不掌握市场信息，不能按市场化需求种植，经常性出现过剩化种植；

5、流通商让过剩的种植烂在地里，以防止冲击市场；

6、市民依然以高价购买种植过剩的蔬菜和粮食；

7、中间流通商以过路费过高为由要求降低路桥费，但过剩种植的产品依然要烂在地里，理由么，葡萄已经说了。

已经不知道第几次看到了。

感慨下，无他，人生经验。

86块钱的15%是国家规定的医院药品加成。17%是增值税。3-5%是营业税等。30%以上是营销费用，给医生的各种回扣，做活动和请大牛讲课等等都是。10%是招标的成本。10%是省级流通公司的。剩下的才是做大包的自己的。这里面还包括进医院的费用，疏通各方面的关系的费用。现在大包日子远远没有10年前好过。也就是维持一个温饱。

国家医改方向就是压缩大包们，在流通环节给几个公司垄断，基本上是国药、上药们。这样也就压缩掉顶多20%的费用。

在药品上面打主意，一直是我国传统。98年医改搞招标，就是借鉴西方的以及市场的逻辑，就是大批量采购来压低采购成本。可是实际执行中，出现招标死的情况，结果是招标一块成为公关成本。背后是“海虹”的崛起。葡萄你应该知道它的背景。事实上换届后海虹就风光不在了。

本次医改，依然在药上打转转，基本药品目录等等。压缩流通环节。公立医院改革等等。不过，我们看到博弈重重，光当年方案就是9个之多。到现在5年快过去了医改仍然迟迟不动，陈竺压力很大。为什么？

医疗系统包括全民医保体系的问题其实大家都知道，但是盘根错节的利益让施政者无从下手。

说到底，别的价格我不知道。药品价格的问题从绝对零售价看，以后真正在临床上用的降的不会太多的，只不过老百姓会感觉负担轻，是国家承担。不过这样的制度若干年后会不会成为包袱，美国这样的没有全民医保的国家，医疗支出也占GDP21%,这是我们不能承受的。

从国际经验而言，在世界发达国家在二战后陆续建立全民医保后，药品定价体系就变了。各大医药巨头通过种种游说影响政府，获得对自己有利的定价，成本在医疗行业是个秘密，没有人说得清。这样二战后几十年间，各国发现自己几乎都承担不起原有医保制度了，除了人口老龄化的原因外，医疗费用的急剧上涨是主因。

在中国除了这样的未来潜在因素外，我们的传统是建国后压低医生的技术收入，并且用赤脚医生来迅速提高农村地区的医疗水平（提高医生的供应量）这样的成就在WHO是专门向世界推广的，改开后，赤脚医生失去执业资格，在新的市场经济条件下，原有的行政拨款无法应对医疗体系运作，于是用药品的部分加价来保持医疗体系的运作。因为医疗资源的集中和分布的极端不均衡，于是事实上的学术上的垄断和行政上的垄断（卫生部各地卫生局领导几乎都是下面医院领导上来的），卫生部部长几乎成为全国总医院院长。这样的结果是，资源向优势医院集中。这样的情况下，医疗体系和教育体系一样，资源分布极为不均衡。所以，大医院的医生那是非常之牛。而原来的三级体制，最下面的社区乡村医生几乎不起作用。

看病难的问题愈演愈烈。

一句话，现有的实际情况是现存的公立医院，尤其是三级医院事实上处于地区或者全国的垄断地位。这样的地位在原有体制下获得大量的垄断的收益。任何改革都必须解决这个垄断利益补偿的问题。这样的垄断是自然垄断，是口碑和历史形成的，不是中石油中石化那样的垄断。

于是招标要么招标价格高，因为医院需要高价药。高价药加成高，要么招标价低，进了医保，就死掉。一轮轮药品降价过后，实际医疗费用在上涨，就是明证。

必需正视医疗资源绝对稀缺和高度集中的问题。这样的现状，不管是公立还是私营都是资源集中到这些医疗机构身上。即使药品加成没有，流通体系压缩，强势的医院会自然的获得应得的垄断利益。用行政命令没有用的。

一个小故事，当年全国打收回扣，苏州一个脑外科主任作为典型被抓，据查几百万，按律班房不免了。结果半年后市长大人亲戚要手术，此人又放出来，没办法他这把刀苏州无人能比。现在还在手术一线救死扶伤，只不过不是主任了。

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某国在前南斯拉夫作法，就是通过打击对方的生活设施通过舆论操纵激起民怨，迫使该国政府屈服和颜色革命

在商朝，有身份地位的人才有姓，底层的人只有名，

所以百姓是有身份的人，

万民才是现在意义的老百姓

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医改喊了多少年，真正改的东西不多。住一次医院就体会到患者的苦衷了。国家不拿钱医疗资源不再分配大医院人满为患小医院门可罗雀这种现象不会改观的，到头来苦的还是平头百姓。

卫生部，说是官僚老爷部，搞了赤脚医生。后来人亡政息，卫生部内部认为赤脚医生是不能搞的。

为什么呢。医生这个群体有点像以前的封建行会那样，凭技术吃饭，既然是小圈子精英团体，那么不希望人太多。所以医生自我管理的话会严格准入的，欧美都是这样，经过多少年发展，才有今天的欧美的医生圈子。卫生部的骨干以及全国管卫生的基本是医生出身，天然的要严格准入的，理由没错，人命关天，于是一方面医学院校大量培养，但是因为住院医生阶段的极端低价回报，大量医学生流失。

我知道抢盐事件后赶紧给远在湖南小城的父母打电话，希望他们还没有被忽悠着加入抢盐大军。接到我的电话时父亲告诉我那时正在乡下叔叔家看望奶奶，也才听说村里的小卖部都没有盐买了，旁边叔叔淡定地说了一句：政府肯定会出来管的，老百姓连盐都没得吃了那还搞个屁哦。