主题：【原创】一些关于经济学和医疗系统的杂想 -- 懒厨

这个话题太大，一直想写，7月底我会有个较大的变动，估计有一两个月没时间来河里玩，先写一些东西吧，抛一块砖出来，希望能够引一些玉，有空再讨论。

这篇文章经济学方面的一些理论，主要来自张五常的经济解释一书，对张五常反感的人士，可以不用看了，省一点时间吧。

先谈一些基本的经济学概念，这种概念，与我们的常识有些不同，需要厘清。如果我的理解有误，恳请各位指正。

首先是成本，经济学上的成本，指的是机会成本，就是说，你做一件事情的时候，往往得被迫放弃另一件事情，放弃的最重要（最贵）的那件事情，就是成本了。举例吧，我中午有空，想去理发，于是我不得不放弃午睡这个事情，也不得不放弃上西西河发帖这件事情。对我来说，午睡比发帖重要，那么放弃午睡，就是我中午去理发的成本了。假如铁手中午也去理发呢？对他来说，午睡可有可无，但上西西河来管理，是一件很重要的事情，所以，对铁手来说，他去理发的成本，就是放弃上西西河了。（当然，有心细的朋友说，可以一边理发，一边上网吧，嗯，这么做，也是有成本的，可能看到钛豌豆的笑话楼，笑了起来，脑袋一歪，一下子剪坏了发型，成本就是这个风险了。）

其二是财富，经济学上的财富，是指未来收入的折现。举例：你一无所有，没有任何技能，但是，你有一栋房子可以出租，不能出售，在经济学家看来，你的财富就是所有未来租金加起来折现的价值。当然，我知道河友们不会这么差劲，什么技能都没有，那就假设某河友是个医生，身怀绝技，但没有房子，也没有其他任何收入，只靠诊金过活，那么，从经济学家看来，这位河友的财富就是他未来所有诊金的收入的折现值了。

其三是租值，上述房租的例子容易理解，第二个例子，在某些经济学家眼里，医生的诊金，可以看作是这个医生绝技的租值！意思是，医生是出租他的技能，用于换取收入。推而广之，不但医生，其实每个人的收入，都可以看成是他的技能的租值，每个人的租值都是不同的，有高有低。这个理论有争议，河里的MrAndson和Diamond两位河友都曾指出过，他们认同马克思的劳动价值论，我倾向认同前者，原因是更容易解释同样工作，收入差别巨大这种现象（例如哈利波特的作者收入，与萨苏，马伯庸等作家的收入，相差巨大，这种现象是否合理，属于道德问题吧？）。而MrAndson和Diamond两位河友则不约而同地提出工人贵族这种概念，我则认为工人贵族的概念稍逊一筹，先不岔开这个话题吧。

最后一个涉及的经济学概念，叫租值耗散，本来可以产生租值的东西（或人或事情），莫名奇妙的就没有了。举两个例子吧，第一个是完全没有管制的情形，例如一个鱼塘，所生产的鱼，就是这个鱼塘的租值，假如不加限制，谁都可以去钓鱼捞鱼，很快这个鱼塘，连小鱼都绝迹了，经济学家会说，啊哈，这个鱼塘的租值被耗散了。第二个例子，有管制的情形，比如政府突然宣布，为了国民的娱乐着想，所有电影票一律半价，违者罚款。于是电影院的收入一下就减少了，其租值耗散了。第二个例子里，现实生活中，电影院不会坐以待毙，肯定或采取一些措施来减少阻值耗散。这里就不细谈。

讲回国内的公立医疗系统吧。（国内有私立的医院，我只看过牙科，了解不深，不做评论）

几年前刚回国的时候，曾经带老婆，小女去人民医院看过急诊，过程不那么愉快，诊金便宜得令人发指，印象中才2，3块人民币，问症的时间不超过1分钟，然后验血，验血后再问诊，又不超过1分钟，然后打吊针。最后开了一大堆中成药，西药，3，5百块钱，打包拿走。之后再也不敢在深圳看病（除了牙科），有什么事，就跑到香港那边看。

很明显，诊金是被政府管制了，像我这样的病人，我宁愿花3，5百块钱，买医生30分钟的时间，仔细问清楚病况，但由于管制的原因，没有办法（其实有办法，叫走后门，要认识人才行）。政府的管制有没有道理呢？有，不管制的话，很多病人看不起病。(换言之，不这么管制，政府的成本可能会很高，人民看不起病的话，有骚乱的可能）

从经济学的角度来看，我们去医院看病，其实是医院在出租医疗服务，有租值，政府压低诊金，是一种价格管制，从经济学的常识来看，一旦价格管制发生了，就会产生租值耗散，而被耗散的一方，必然会采取措施减少这个耗散。

从我的经历来说，由于诊金过低，导致排队的人多，假设医生的月薪跟就诊的人数及诊金无关，我观察到的减少租值耗散的手段有两个，一个是减少问诊的时间，另一个是以药养医。

实际上，医院减少租值耗散的方法不止这两个手段，例如前一段时间，电视经常说挂专家号，被保安拿去炒，很明显，也是医院或者专科医生为了减少租值耗散而发生的。

笼统一点，医院有三条路可以减少租值耗散，一个是降低服务质量，将价就货，理论上讲，医院完全可以开多几个诊室，减少病人排队时间，增加问诊的时间，但价格被管制了，医院不会有动力这么做（题外话：我的猜想，降低服务质量是近年医患矛盾突出的主要原因），另一条是从其他途径增加收入，除了以药养医，具体如何操作，我不是业内人士，也没有详细调查，说不出更多的东西，希望能有一些医疗系统的内部人士说一说，证实一下，或者证伪这个理论也无妨。第三条比较渺茫，是诊断和治疗的方式在技术上有重大的突破，大幅度降低了看病的成本，使管制的价格与市场价接近。

至于医生，我也没有调查过他们的账面收入，但合理的猜想是比港澳台同行的薪金低很多，我猜是他们的租值被管制了，所以才会经常发生索要红包的事情。做医生，也是要付出成本的，那意味着放弃了其他可能的职业，当收入过低（诊金被压低），风险过高（医患矛盾突出，或者收红包被抓等）的情况下，医生也可能转行，好的医生也可能跳槽到私立医院去（假设私立医院没有价格管制，他们可以收取市场价格，换言之租值更高），或者愿意从事医生这一行的学生减少，这么一来，在没有什么技术性突破的情况下，公立医院的服务质量会进一步降低，一直低到某种均衡的状况。

这个问题有解吗？我比较悲观，记得去年有看到新闻，说要解决以药养医的问题，不知有什么进展了？我没有看到具体的实施的例子，不知道有没有在租值耗散方面，做些改进？

砖抛出去了，期待行家的指正。

我觉得，国人对脑力劳动或者说对知识的价值的认识普遍有问题，相当一部分人意识不到脑力劳动和运用知识是需要成本的。

我虽然不是医生，但也极其反感那些不挂号直接托人找医生看病的人。这些人往往认为医生给自己看病，只不过动动嘴皮子，多说几句话而已，根本没有成本。他们不会去想，医生为了能说出这几句专业意见，要花费几年、几十年的时间去学习大量的知识，要投入大量的精力、财力。

有这样文化做基础，出现几块钱挂号费这种奇葩政策也就不奇怪了。再推广开说，盗版书、盗版音像制品横行也就不奇怪了。

Highly regulated market.

这取决于几个突出的特点，一是医学资源的不足并且密切关系国计民生（一半以上的个人/家庭破产由医疗引起），需要政府在国家层次上统筹；二是医疗信息不对称，产生大量不需要的诱导需求(induced demands)；三是涉及多个领域，比如除医学本身外，还有财务/金融、法律、保险、行政体制、人才培养等；四是社会（医学科学）发展变化过快。

这些特点要求政府进行管制时既要谨慎、又要有创造。有效管制的基础是大数据的应用，国内目前这个领域还处于极为原始阶段。

私立的价格放开，承包的科室和私人医院明白挂牌就行

真有傻瓜蛋愿意享受公开的福建老军医们的宰杀？

主要要动用新技术。

比如内科的诊断就是凭经验，可是一个普通医生脑子里能记住一千个病例吗？动用现在的大数据+电脑技术，做个内科诊断系统，我看比什么医生靠谱多了，省时省力省人省钱。

以后以机器诊病为主，人力为辅，我看就是一条很好的路。

这个问题比较复杂，涉及的因素很多，简单的说，就是因为诊疗费被人为压低，不能补偿成本，政府就允许医院对出售的药品在进价的基础上增加15％，这包括药品保管，储存的费用（人工耗材成本还没算，包括现在药房要执业药师才行）。这15％就是所谓以药养医的来源。现在卫计委说要改变以药养医，取消这15％加成，于是药房不仅不赚钱，还得靠医院补贴了

穷人可以免费看病，是滴。但要等，要排队，于是，小病拖成大病，还没见着医生，自己先挂了。

富人看病当然要花钱，但是，1.医疗费开支可以退税，富人边际税率如果是45%，那么，花一万医疗费可以退回来4500，相对于不交税的穷人，如果看私立，那是花一万，就是一万，一毛钱退不回来。简而言之，就是富人看病比穷人便宜。

2.富人可以很快看到医生，很快诊治，小病不会拖大，所以富人更健康。

3.富人养老靠自己存的养老金，而穷人养老靠政府的补贴，穷人早死，白拿政府的钱就少，富人活得长，也不增加政府负担。

所以，到了最后，吹的一朵花一样的免费医疗制度，那就是赤裸裸的自然选择，你穷？那你就早点死去吧，谁让你穷的？话说不是又傻又懒又混球的，还真的很难那么穷。

可怜的是一大批同胞，明明不穷，非要累个贼死，再贪图免费医疗的一点小便宜，等着等着，小病拖大病，自己把自己健康毁掉。交税交的比谁都多，死的比谁都早，该拿的一点没有拿着，全便宜懒鬼了。

加拿大，安省。

公司一个同事，因为有癌症，去美国看病，花了五万美刀，捡回一条命来。

一个香港移民，癌症晚期，被加拿大的医疗挂了很久，结果卖了房子，花了几十万去美国看，结果还是死了。他的侄子是我朋友，于是愤然回归香港。

不要说加拿大没有后门。朋友在多伦多大学做，和多伦多几个大医院有合作项目。父母移民过来看病那走关系可是TMD真走得顺的。

在上海，癌症CT检查，7000人民币，可以立刻作。这里要等家庭医生。这关头是省7000块人民币重要，还是一条命重要？

当然最合算的是外国的富人，把孩子老婆扔给加拿大养。一分钱税不交。

我想到的是加拿大在不降低服务质量的情况下，病人轮候的时间被拖长了。

我也挺惊讶，加拿大居然医疗费可以退税？（有点怀疑，如果这样的话，应该会出现有事没事都去看医生的情况）

澳洲是医疗保险可以退税，看病自己掏的钱没办法退。

你提醒我了，还有个价格分歧的问题，我得好好想想。

补贴的钱谁出？政府的财政吧？是地方政府出，还是中央政府出？羊毛还是要出在羊身上啊。不过比以药养医好，以药养医很容易导致医生乱开药的问题，遭殃的还是病人。

国外的经验是要另外缴税，专税专用。象澳洲，我们要交Medicare Levy。

象我老婆看病，第一时间就让她验血，大概30分钟出结果，在澳洲的话，估计要等一两天。然后医生凭验血的结果开药，打点滴。医生问话，不超过1分钟，基本上算是机器为主，人力为辅了。

但这条路走不走的通，我很怀疑，而老人越来越多，医院的压力会越来越大。

我抱怨的是，感觉中国的管制方法太过落后了，还要靠以药养医，唉。。。。

如果医疗服务市场是完全自由的（虽然不可能，先这么假设吧），在资源有限的情况下，购买服务（病人）也是要竞争的，其中一种竞争方式是价高者得，那么，不愿花钱的人，就只能。。。。。结果就是适者生存，然后，嗯，这样的文化就没有然后了。。。。

当然，这个是不道德的。

有一家是和香港大学合作的，刚开幕的时候，新闻有报道过，有人去看感冒，一次150元，只开了几块钱的药，问症的时间好像是2-30分钟。算不算宰杀就见仁见智了。