主题：【讨论】聊聊医疗体制的变化--序 -- 夕曦

改革开放后国家对医疗体系的投入显著降低，国家投入占GDP比值远低于其它国家，使其无法独立生存，只能通过市场化、在利益驱动下维持。

后来国家发展起来，有钱投入医疗，又发现这个体系专业性极强，外行管理，投入多少可能都是扔进了无底洞，光听见钱响，见不到多少实效。甚至外行都不能明确定义实效是什么。

现在逐步推荐分级诊疗制度，是正确的方向。但没有能够充分地使用中国崛起带来的新型资源。

商榷一下，“能尝试找到问题的主要矛盾，只有40%的人了”，应该是有能力找到问题的主要矛盾的人，感觉这部分人的比例不到1%，至少在医疗领域应该是这样。

我仅仅是摸索到了寻找主要矛盾的方法，已经很觉得可以炫耀了。至少尽量希望能够教给孩子。至于是否可能解决主要矛盾，要看机会了，我肯定会尽量寻找、制造机会。

医生群体的第二个特点是循规蹈矩，固步自封，不能否定权威。

和其它行业的人士相比，医学领域越是长期从事临床工作的，越是眼界低、视野窄、格局小。

去年底我们组织了几次医学专家评估，对几个新药和新型影像学产品在医院的潜在应用进行了解。事后总结中，一位对医学完全外行的负责人说出了他的看法，意味深长。大意是很多厂商以为他们的新产品解决了某个关键问题、可以给病人又很多好处，或许还可以在医学领域带来革命性的变化，就可以很顺利地进入医院打开市场了，实际上完全不是这么回事儿。越是可以带来大变化的产品，对医院现有利益链的冲击就越大，在医生那里的阻力也越大。好东西大家都会说好，但医院里就是没有医生接受。厂商需要明确替医生想好给给他们带了那些利益而又没有风险，重要的是还不能让医生感觉太麻烦，需要向保姆那样哄着医生把各个利益环节打通，才能推进。由于这个负责人以前是苹果中国的高管，我开玩笑地总结他的评论为“厂商需要给医生（医院）提供iPhone模式、幼儿都能上手的产品”。

我知道这个评论非常伤人，但是医学行业的“基因”就是如此。

在医学院学习的时候，常常会用契诃夫创作的小说《装在套子里的人》来形容我们所处的境遇。课程繁重，大量形态学课程需要死记硬背，都是各种各样的条条框框，不需要想太多，需要动脑子的地方就是如何在最短的时间内记住更多的东西。如果还有需要动脑子的地方，就是找老师套题，或许再就是考试时如何打小抄。好容易熬到学习高级医学课程、进入临床实习，开始学习临床分析、临床思维了，发现又都是按照固定的临床“逻辑”路径对病例信息进行思维分析，不能越雷池一步。虽然遇到各种各样的病例，但是都按照有限的套路，进行大量反复训练，形成本能的条件反射。

毕业后开始临床工作，发现医院是个等级森严的工作环境，需要从实习医、住院医、主治医、主任医等阶层，一级一级的熬上去，再往上还有科主任、主委、院长等不同的行政、学术职位需要爬。在每个等级上，又都是在各种临床规范、路径、指南的限制下开展临床工作。

医学领域里有没有创新？当然有，但非常罕见。能够做出头的医生，都值得我敬佩。

通常给医生引进介绍新的东西，最先的反应是否定；和他们力争之后，通常是各种各样的质疑；如果你能够坚持下去把各种否定和质疑都解释清楚了，发现他们还多是没有任何行动。

与医生的守旧相矛盾的地方是，医学科技知识却是在各种行业、领域中进展更新最快的。在医学领域，获取最新医学信息的最主要途径是发表在科学期刊上的文献，而不是书籍、专著。等到你的专著发表，提供的医学信息多已经过时了。

你可能会问，科研不是一个创新过程吗，为什么你还要说他们守旧？回答这个问题非常复杂，这里可以简要回答的是从最新科学知识到临床应用的转化极为漫长、曲折。

最新的一个案例是关于中风的治疗。国外医学领域进展的最新理念里，中风可以应该被认为是一个可以通过治疗达到痊愈的疾病。最出名的一个案例是英超著名球队曼联的前功勋教练佛格森，前年7月中风在ICU抢救过来后，9月份就自己走到球场看球了，现在每场曼联的比赛都可以看到他，应该是个完全正常的人了。但中风在国内普通人和医学界的眼中，中风还是个常常产生终生瘫痪后遗症、不可治愈的疾病。

早在上个世纪六十年代末，美国就已经出现中风完全治愈的案例，并有人开始相关的研究。由于所根据的神经可塑性（neural plasticity）理论与主流医学界的传统认知相反，不被接受，直到四十多年以后才逐渐进入大医院的临床治疗。我是2007年第一次接触神经可塑性（neural plasticity），当时极为震惊，完全颠覆了医学院里学到的相关知识。后来给国内医生、医学院学生介绍，发现他们完全不知道，医学教科书也没有更新（现在不知道是否有更新）。在医学界很难推广，但我把这个理论应用到教育领域却很容易被介绍，有点儿山中无老虎，猴子称霸王的感觉。

如果大家对中风（神经康复领域）的最新治疗感兴趣，可以去看看这本书《重塑大脑，重塑人生》重塑大脑重塑人生推荐序。我身边的一个案例是我们的科主任，也是前年7月中风，最凶险的脑干部位动脉瘤破裂引起的，当时抢救过来时，我正好看到这本书，对美国同事说她可以完全康复，当时没有人相信，可去年4月她就回到科里参加大查房了。

医学理念滞后于国外的例子还有不少，比如肿瘤，尤其是乳腺癌，早已经不被当做绝症了。美国前副总统戈尔的太太被诊断为乳腺癌时说出了一个著名的理念：这个疾病是不可治愈但可以治疗的（incurable but treatment），直接翻译就是可以治疗的不治之症。听起来还是很吓人的，但实际的意思是：虽然不能完全治愈，但可以让病人像正常人一样生活（甚至更好的生活质量），同时生存可以超过社会平均年龄。我身边也有这样一个案例，是我前老板的母亲，四十出头被诊断发现乳腺癌，手术后完全按照正常人一样生活，直到九十二岁复发转移，九个月左右去世。粗算起来这是半个世纪以前的医疗水平。

现代医学的发展，已经进入数字医疗时代了（digital healthcare），需要全方位的跨领域协作。过去失败的教训是数字医疗的领航人必须是医生。那么医疗体系变化的趋势就是要去医生能够跨界学习，尤其是了解信息、数据分析领域的东西。这些都是对国内医学领域循规蹈矩，固步自封特点的巨大挑战。

靠顶尖的专家通过改指南和专业会议的方式朝下压。大药企的市场部专门干这个。

外部人员无法通过理念直接改变医生行为。通过回扣都比较难，因为医生很重视安全（也就是保守）。只有内部高级专家的意见能像老师教学生一样让低年资的医生动起来。

好象正经点的医院本科医科生以下基本进不了，好的医院搏士钱才收。近年来知道的学医的都是本硕连读。护士都本科以上了，认识几个副高职称的护士。

至于么？

都是您说的本硕连读，我原来以为得是博士才有行医资格，结果不是。更进一步说，好像硕士毕业后取得行医资格还是一个坎，要经过住院医，满足一定条件才是主治医。

不过，太年轻了也不行，病人不敢让他治啊。

现在医院其实是三类，医生、护士、护工，护工干的是过去护士干的大部分活，一般常识都很懂，操作起来不怕脏累，护士则干那些高大上一点的活，所以自然要有职称。

还是草稿，仅供商榷 ：）

1. 医疗体系面临的主要矛盾？是什么在让人们不满？

当前中国医疗卫生体系的主要矛盾在于，社会已经拥有了可以保障普通大众健康的技术和物质资源，但是还没有找到合理地分配和使用这些资源的制度和管理手段。过去二十年采取的市场化管理可能对解决当时的财政包裹有些效果，但却搞乱了卫生体系本身，在需求端和供给端都造成了很大的麻烦。

虽然很多人会觉得中国还不富裕，难以负担发达国家水平的医疗支出，因此短期内也难以达到类似的健康水平。但“健康=足够金钱”的观点并没有坚实的证据：美国的人均医疗支出高出其他发达国家一倍，但美国人的健康水平是所有工业化国家里最差的。中国当前医疗的技术和资源水平不比30年前的日本差，但健康指标并没有达到当年日本的水平。医疗技术和物质资源只是基础，它们必须依靠合理的制度来发挥作用。在这一点上，中国社会在一段时间内是在倒退的，这就是所谓的“医疗市场化改革”。

在所有的产品和服务中，医疗保健（和教育）是最不适合由市场来提供的。道理并不复杂。市场要起作用，前提是买方有能力用某种方法判断卖方的产品质量，即所谓的“市场透明”和“信息对称”。这除了要求买方对产品或服务有足够的了解，还需要通过多次交易来反复鉴别卖家是否可靠。医疗服务两个条件都不满足：病人根本无法判断医生的诊治是否正确，连判断是否有效都很难（许多疾病是身体感觉不到的）；通过多次就医来判断一个医生的水平也是不可能的（谁想靠多次心梗或者中风来检验医生的水平呢？）。因此，以为医院可以象一般的企业一样，通过自由竞争优胜劣汰，最后产生一批能够满足人们就医需求的“医疗企业”，这种想法完全不靠谱。医疗必须是政府和专业机构监管最严的领域，任何类似市场机制的引入都应该先慎重地衡量其后果，当年的市场化改革在这方面太轻率了。尤其是之前的医疗制度还完全建立在公有制和计划分配的前提之下。

先说需求端：

市场化使病人的对医疗服务的需求性质发生了变化。健康是无法被买到的东西，医生最多能够帮助一个病人恢复到可能的最佳状态，但病人对这状态是否满意则是个很主观的东西。要让病人满意，对医生的信任不可或缺：他必须相信医生是在尽最大努力为自己作最好的治疗；或者，在专业水平不足时，尽力为自己推荐最好的其他专家。没有这种信任，由于健康服务的价格和质量判断是完全主观的，病人可以把任何不如预期的结果归罪于相关的医疗人员。无秩序的市场化重击的正是这种关键的信任。

在市场化之前，医生这个职业在社会分工和與论中都是救死扶伤的天使，病人对医生有习惯性的尊重和信任。“市场化改革”为了节省财政支出而要求医院自负盈亏，允许医生从药品和器材获得收入，后果就是让医生们变成了药厂和器械公司的销售代理。2019年上半年，仅仅国内304家药企公开的销售费用就达到1362亿人民币，非公开的部分可能还要超过此数，其中大部分都通过种种途径转化成医生或医院的灰色收入，相当于280万执业医师平均每人每年20万元。这么大规模的系统性腐败让医生的职业形象完全变了样。在许多病人心目中，医生不再是值得尊重的白衣天使，而只是兜售健康服务的淘宝店家 --- 只要治疗结果不如人意，店家就必定倒霉。系统性的医患矛盾就是这样产生的，它使得医疗需求的数量和质量在人们的心理上被放大了许多倍（如果不是无数倍的话）。在重建病人对医生的信任之前，完全满足这样的需求是不可能的。

再来看供给端：

首先是医生的流失。每人每年20万元的“费用”不可能平均分，而是按照潜规则流向在体系中掌握各种权力的各色人等。其结果是让医疗变成了一个基本“按权分配”而非“按劳分配”的行业。承担最多工作量的低年资医生收入平平（尤其是和去药企做代表的同学比），却必须面对最多的医患风险。这让大批医学毕业生选择不做医生（估计在一半以上），让很多青年医生中途转行，更糟糕的是让医学成了一个不受考生欢迎的学科，生源素质明显下降。这种情况不尽快改变，必将危及整个医疗体系的根基。毕竟，一个有效医疗系统的基础是足够数量的合格医生，要达到日本那样的健康服务水平，中国的执业医生数量需要增加大概50%，也就是140万人左右，同时还要在质量上有大的提高。中国的医生培养体系可以扩大规模（目前大约每年15万人左右），但是如果医生这个职业对年轻人失去吸引力，培养率比不上流失率，那么可持续地提高医疗服务水平就没有任何希望。

其次是分级诊疗难以推行。分级诊疗是提高医疗体系效率的关键措施，但要让人们接受这种安排，社区和诊所的医生必须达到足够的水平。但“按权分配”使得收入在一个医院里集中于少数高阶岗位，而在一个地区则集中于顶级医院。对一个在事业上还有点追求的医生来说，离开三甲医院去社区和自断前程没什么两样。没有合格的“看门”医生，分级诊疗就不会起作用，也就不能让病人愿意在社区首诊，这反过来又会让社区对好医生更加失去吸引力。这个恶性循环在当前大环境下是不会自动打破的。

还有一点，就是对护理工作的忽视。本来，在医生人数不足时，增加护士人数可以把医生从很多非技术性的杂务中解放出来，是提高医疗水平的捷径。但在中国当前的医疗体制下，护士的服务无法为医院创造更多的收入（主要是药械相关的灰色收入），因此医院有很大动力压缩护士岗位规模，把省下来的岗位换成能创收的医生岗位。后果是中国的护士有很长时间比医生还少，现在也不过刚刚超过执业医生人数，而在日本这个比例是4：1。这又是一个对有限医疗资源的巨大浪费。

因此，医改成功的关键在于重建人们对医生这个职业的信任。医改需要投入金钱，需要采用新技术，但是这些都是为了帮助医生可以重新获得人们的信任。必须从这个出发点来考虑医改的方向和各个实施步骤。

都硕搏，还要经过严苛的长时间的实习期，乡镇医院卫生院，哪来的医生？放点本科行不行？一边缺人累死，一边看小诊所黑诊所小药店。

现在医院都开始安检了，真是不嫌事大。

首先痛点不一定是主要矛盾或矛盾的主要方面，而解决方法又可能完全不是针对痛点去的，这是我花了很长时间才认识到。不然就是我们常说的头痛医头、脚痛医脚，治标不治本了。

比如你提到的“对护理工作的忽视。。。后果是中国的护士有很长时间比医生还少”，确实是一个长期存在的痛点。10多年前北大一院（北医附属医院）的一个科研教授在本院做椎间盘手术，手术非常好（好像是科主任做的），但术后住院恢复中突发深静脉血栓，没有抢救过来。后来我们讨论时，做DRGs数据的医生说这是护理问题。当时规定北京一天住院床位的护理费用最多不能超过9元。你在任何一个地方找张床过夜都不可能只有这点钱。

另外你提到“社会已经拥有了可以保障普通大众健康的技术和物质资源，但是还没有找到合理地分配和使用这些资源的制度和管理手段。”，也很复杂，在院长这个层次是（医学）内行人在做外行的事儿（财务管理），在总会计师层次又是（医学）外行人在做医学内行的事儿。财务管理也是另一个循规蹈矩，固步自封的行业。

这是医生鉴别诊断的一部分。最近我们一个邻居胳膊、腿疼，看病治疗几个月没有效果，刚刚查出是肺癌晚期骨转移引起的疼痛。

引申到医疗体制的问题，大家看到感觉到的很多痛点，不一定直接联系到“病因”。

政府直接清算，大部分葛兰素从业人员进了黑名单，连药代都不让干了。一家外企却操持起药品代理商的带金销售，吃相实在太难看。葛兰素“连累”了整个外资、合资药品圈，葛兰素事件后，国家强推一致性评价，国产药和进口药开始平权，国家还自己下场和外资药企谈判，要求降价，非独家品种，不降就滚蛋。所以在中国，药企游说政府的能力很低，药监刚独立时，大药企都以为春天来了，结果连续数任药监一把手通通不得善终。去年药监通报取消GMP认证，整个药厂界噤若寒蝉，接下来不用多少时间，毛利高的药基本会死绝。然后更“绝”的是，辅助性用药，诊断用药，医疗器械已经全部进入严打计划安排，基本是不给医药集团留后路的节奏。所以为什么说DRGs会解决问题，实在是所有拦路虎基本都要被干掉了，剩下就是一点技术活了。

你一个并没有从医的医学生，我一个在医学院和附属医院晃进晃出近三十年的医生的孩子，说什么好呢？！＂心里创伤＂＂抑郁＂，让我在这个冬雨冰冷的夜晚，想起了我的母亲，一个60到90年代的医生…最后带着一身的疾病和心里的不畅离开我们。不知道在这个医患冲突日剧的时代，诉说医生的不容易是不是也会是一种政治上的不正确，在这个充满特色的年代！